Terminales Nierenversagen: Moderne Behandlungsstrategien bei Typ-1-Diabetes zeigen Wirkung

Für die schwedische Studie wurden drei nationale Diabetesregister herangezogen und mit Daten des „Swedish Renal Registry“ verlinkt. Auf diese Weise konnten nahezu alle Schweden mit einem mehr als 14 Jahre bestehenden Typ-1-Diabetes erfasst werden, die seit 1991 eine terminale Niereninsuffizienz (NI) entwickelt haben. Das waren insgesamt 18 760 Personen (56 % Männer, 44 % Frauen). Ausschlaggebend für die als Selektionskriterium verwendete Diabetesdauer waren Erkenntnisse zum typischen Verlauf der diabetischen Nephropathie. Danach vergehen in der Regel rund 15 Jahre, bis eine Proteinurie persistiert, und weitere zehn Jahre bis zum terminalen Nierenversagen. Die mittlere Diabetesdauer lag in der Studienkohorte bei knapp 24 Jahren und die maximale Diabetesdauer betrug 38 Jahre.

317 der erfassten Typ-1-Diabetes­patienten entwickelten eine terminale NI, im Mittel 22,9 Jahre nach Diabetesmanifestation. Die Sterblichkeit im Studienzeitraum war bei diesen Patienten um den Faktor 12 erhöht und bei Männern fast doppelt so hoch wie bei Frauen. Die kumulative Inzidenz der terminalen NI betrug 5,6 %.

Patientenschulungen und intensivierte Insulintherapie

Mit Blick auf die Frage, ob sich die Inzidenz im Laufe der Zeit verändert hat, wurden drei Gruppen gebildet:

• Patienten der ersten Gruppe erkrankten zwischen 1977 und 1984 an Typ-1-Diabetes,
• bei der zweiten Gruppe fiel die Diagnose in die Jahre 1985–1990,
• die dritte Gruppe erkrankte zwischen 1991 und 2001.

Über die erfasste Zeitspanne hinweg war – unabhängig von der Diabetesdauer – ein sukzessiver Rückgang der terminalen NI zu beobachten. Die Hazard Ratios lagen bei 3,5 (Gruppe 1 vs. 3) und 2,6 (2 vs. 3).

Für die Autoren ist der Rückgang der terminalen NI bei Menschen mit Typ-1-Diabetes ein Indiz dafür, dass moderne Behandlungsstrategien Wirkung zeigen. Durch forcierte Patientenschulung und Intensivierung der Insulintherapie wurde die Blutzuckerkontrolle optimiert. Wie die Autoren unterstreichen, ist eine normnahe Einstellung vor allem in den ersten Jahren nach Diabetesmanifestation geeignet, die Entwicklung von Nierenschäden zu verhindern. In Schweden wird bereits seit 1982 eine – durch Selbstmessungen gestützte – intensivierte Insulintherapie propagiert.

Länderspezifische Inzidenzen unterscheiden sich erheblich

Ein weiterer Aspekt, der laut den Autoren für den beobachteten Rückgang mitverantwortlich sein dürfte, ist die Einführung von ACE-Hemmern, die das Fortschreiten einer sich abzeichnenden Nephropathie aufhalten sollen. Seit 1996 gehört der Einsatz von ACE-Hemmern bei Typ-1-Dia­betespatienten mit persistierender Mikroalbuminurie in Schweden zum leitliniengerechten Therapiekonzept.

In punkto Qualität der Blutzucker­einstellung liegt Schweden im internationalen Vergleich ganz vorne, wie eine kürzlich publizierte, multinationale Studie belegt. Dies wäre ein plausibler Grund dafür, warum terminale Nierenschäden bei Menschen mit Typ-1-Diabetes in diesem skandinavischen Land auf einem sehr niedrigen Niveau angesiedelt sind – was nicht überall so ist. So wurde z.B. in einer 2018 veröffentlichten US-Studie – trotz abnehmender Tendenz – eine Inzidenz der terminalen NI von immer noch 18 % (Diabetesdauer 30 Jahre) ermittelt.

Toppe C et al. Diabetes Care 2018; online first