Therapieoptionen bei akuter Pankreatitis durch Hypertriglyzeridämie

Hypertriglyzeridämiebedingte Entzündungen der Bauchspeicheldrüse betreffen überwiegend metabolisch mehrfach belastete Patienten, schreibt Professor Dr. Vinaya­ Simha­ von der Mayo Clinic in Rochester. Anhand einer seiner Patienten erklärt er, was in solchen Fällen zu tun ist.

Bei einer 46-jährigen Frau wird eine akute Pankreatitis diagnostiziert. Die Patientin hat einen BMI von 35 und erhält wegen ihres erst kürzlich festgestellten Typ-2-Diabetes Metformin. Aufgrund von Wechseljahresbeschwerden wurde ihr zudem eine Hormonersatztherapie verschrieben, zur kardiovaskulären Primärprävention nimmt sie Statine. Zum Zeitpunkt der Pankreatitisdiagnose sind der Blutzucker mit 306 mg/dl und vor allem die Serum-Triglyzeride mit 1850 mg/dl deutlich erhöht.

Diese Konstellation spricht für eine hypertriglyzeridämiebedingte akute Pankreatitis, ausgelöst durch einen offensichtlich nur unzureichend kontrollierten Diabetes. Zusätzlich befeuert wurde die Stoffwechsel­entgleisung sehr wahrscheinlich durch die Adipositas und die Östrogenersatztherapie, vermutet der Internist.

Insulin aktiviert die Lipoproteinlipase

Vor der akuten Pankreatitisepisode lagen die Triglyzeride bei der Patientin zwischen 265 und 440 mg/dl, aus der Anamnese waren eine familiäre Hypertriglyzeridämie sowie atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen bekannt. Das spricht für eine fami­liär kombinierte Hyper­lipidämie mit erhöhten Triglyzeriden.

Im vorliegenden Fall ist das primäre Ziel in der Behandlung der akuten Pankreatitis die Senkung der Triglyzeride. Als mögliche Therapieoptionen kommen u.a. der totale, extrakorporale Plasmaaustausch oder – bei gleichzeitig erhöhter Blutglukose – die intravenöse Insulingabe infrage. Dadurch wird die Lipoproteinlipase­ aktiviert und unter anderem die Clearance der triglyzeridreichen Lipoproteine forciert.

Über die optimale Dosierung bei der i.v. Gabe von Insulin besteht allerdings­ noch keine Einigkeit. Normalerweise werden 0,1 bis 0,3 Einheiten/kgKG/h mit gleichzeitiger Glukoseinfusion zur Hypoglykämieprophylaxe gegeben. Im Verlauf der Akutbehandlung wird dann auf subkutanes Insulin umgestellt.

Im weiteren Verlauf der sub­akuten Therapie sollte eine Umstellung der oralen Östrogen­gabe auf ein transdermales System erwogen werden, erklärt der Kollege. Denn auch dadurch lassen sich die ­Triglyzeride weiter absenken.

Besonders wichtig bei adipösen hypertriglyzeridämischen ­Pankreatitispatienten ist die Umstellung des Lebensstils. Darauf weisen konsis­tent nationale und internationale Leitlinien von kardiologischen und endokrinologischen Fachgesellschaften hin. Gewichtsreduktion und Einschränkungen beim Alkoholkonsum stehen dabei meist ganz oben.

5 % weniger Gewicht sorgen für 10 % weniger Triglyzeride

So dürften auch im Fall der 46-jährigen Patientin Nahrungsumstellung und Gewichtsreduktion den höchsten Nutzen für den Stoffwechsel bringen und erneuten Pankreatitisattacken vorbeugen. Studien zufolge senkt bereits ein durch Kalorienrestriktion erreichter moderater Gewichtsverlust von 5 % die Triglyzeride um 10 % – und zwar unabhängig von der Zusammensetzung der niedrigkalorischen Kost.

Bei Hypertriglyzeridämie plus weiteren Stoffwechselstörungen trägt allerdings auch die Makro- und Mikronährstoffzusammensetzung der Nahrung zur metabolischen Normalisierung bei. Günstig ist die Reduktion von Zucker (auch Fruktose!) und gesättigten Fetten bei gleichzeitiger Erhöhung der Zufuhr von einfach- und mehrfach ungesättigten Fettsäuren und Ballaststoffen. Auch Low-Carb-Diäten können die Triglyzeride senken.

Die Statintherapie zur Primärprävention von atherosklerotisch bedingten kardiovaskulären Erkrankungen bleibt bei der von Prof. Simha vorgestellten Patientin erhalten. Statine senken die Serum-Triglyzeride um 15 bis zu 30 % und reduzieren zusätzlich die Serumkonzentration von VLDL und anderen Apolipoprotein-B tragenden atherogenen Partikeln.

Bleibt die Triglyzeridkonzentration trotz gut eingestellten Diabetes und Ernährungsanpassung weiterhin erhöht, können zusätzlich Fibrate und ggf. Omega-3-Fettsäuren gegeben werden. Bei der Kombination von Statinen mit Fibraten sollte allerdings Fenofibrat gegenüber Gemfibrozil bevorzugt werden, um das Rhabdomyolyserisiko gering zu halten.

Quelle: Simha V. BMJ 2020; 371: m3109; DOI: 10.1136/bmj.m3109