Bei der akuten Pankreatitis stehen minimal-invasive Verfahren an erster Stelle

Für die Diagnose einer akuten Pankreatitis müssen zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sein:

• typische abdominelle Schmerzen
• um mindestens das Dreifache der oberen Norm erhöhte Serumlipase oder Serumamylase
• charakteristischer Befund in der Bildgebung (primär CT)

Mithilfe von Scoringsystemen lässt sich die Schwere der Erkrankung bestimmen. Etabliert sind z.B. der Ranson-Score sowie die 2012 überarbeitete Atlanta-Klassifikation.

Antibiotika sind nicht immer nötig

In der Regel unterscheidet man zwischen einer leichten, mittelschweren und schweren Erkrankung. Bei einer leichten akuten Pankreatitis liegen weder Organfunktionsstörungen noch lokale oder systemische Komplikationen vor. Die mittelschwere Form ist charakterisiert durch vor­übergehende Funktionsstörungen (innerhalb von 48 Stunden) sowie lokale und/oder systemische Komplikationen. Persistieren die Funktionseinschränkungen über einen Zeitraum von mehr als 48 Stunden (Cave: Organversagen!), besteht eine schwere akute Pankreatitis. Allerdings gibt es auch Fälle, in denen initial alles auf eine leichte Erkrankung hindeutet, es dann aber doch zu einer fulminanten Entwicklung kommt, warnen die Autoren. Daher seien Systeme, die den Krankheitsverlauf kontinuierlich überwachen, wichtig. Als Beispiel nennen sie das Pancreatitis Activity Scoring System (PASS), das Parameter wie Schmerzen, systemische Inflammation und die Fähigkeit, feste Nahrung zu sich zu nehmen, im Erkrankungsverlauf umfasst. Eine akute Entzündung erfordert zuallererst, den Flüssigkeitsverlust auszugleichen. Hierfür wird meist Ringer-­Laktat-Lösung empfohlen. Die zielgerichtete i.v. Flüssigkeitstherapie sollte initial mit einer Volumenrate von 5–10 ml/kg/h erfolgen. Oligurie, verminderte Herzleistung und Hypotonie kommen bei schwerer akuter Pankreatitis häufig vor und bedürfen einer intensiven Überwachung. Von einer generellen Antibiotikaprophylaxe zur Infektionsprävention kann man absehen. Für die orale Dekontamination mit colistin-, amphotericin- und norfloxacinhalti­ger Paste besteht nach Autorenmeinung jedoch eine gewisse Evidenz. Probiotika helfen hingegen nicht. Eine enterale Ernährung geht in Studien mit einer besseren Prognose einher und verringert die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen. Sie ist daher der parenteralen Ernährung vorzuziehen. Bei Patienten mit akuter biliärer Pankreatitis und Cholangitis sollte man innerhalb von 24 Stunden eine endoskopisch retrograde Cholangio­pankreatikographie (ERCP) durchführen. Liegt keine Cholangitis vor, wird von einer sofortigen ERCP abgeraten.

Kleine asymptomatische Pseudozysten können bleiben

Patienten mit leichter biliärer Pankreatitis, die innerhalb von zwei bis drei Tagen abklingt, muss die Gallenblase noch während desselben Krankenhausaufenthalts entfernt werden, schreiben die Autoren. Denn die Wahrscheinlichkeit, dass die Entzündung in den nächsten Monaten erneut aufflammt, liegt für diese Gruppe zwischen 60 und 80 %. Besteht eine schwere biliäre Pankreatitis, empfiehlt es sich, mit der Cholezystektomie zu warten, bis die Entzündung sowie mögliche lokale Komplikationen komplett ausgeheilt sind. Symptomatische Pseudozysten können perkutan, chirurgisch oder endoskopisch drainiert werden. Heute gibt man der endoskopischen transmuralen oder transpapillären Drainage mit Stenting den Vorzug. Kleine asymptomatische Pseudo­zysten erfordern meist keinen Eingriff, es genügt, den Verlauf per CT oder MRT zu überwachen. In der Behandlung der Pankreatitis kam es zu einem regelrechten Paradigmenwechsel. Denn anstelle der offenen Nekrosektomie wird nun ein schrittweises Vorgehen (Step-up-Verfahren) propagiert: Der erste Schritt besteht aus einer perkutanen Drainage. Dann folgen, falls notwendig, minimal-invasive Verfahren wie das videoassistierte retroperitoneale Débridement. In Studien sank durch das Step-up-Verfahren im Vergleich zum bisherigen Vorgehen die Komplikationsrate deutlich. Im Falle von seltenen Hämorrhagien hat die interventionelle Angiographie Vorrang vor der Chirurgie. Erst wenn sie die Blutung nicht stillt, ist eine Not-OP mit Gefäßligatur indiziert. Bei einer komplexen schweren akuten Pankreatitis ist immer die vereinte Expertise verschiedener Fachbereiche gefragt, betonen Dr. Hines und Dr. Pandol abschließend. Das betrifft insbesondere die Intensivmedizin, Chirurgie, Gastro­enterologie und interventionelle ­Radiologie.

Quelle: Hines OJ, Pandol SJ. BMJ 2019; 367: l6227; DOI: 10.1136/bmj.l6227