Multiorganversagen bei akuter Pankreatitis

Hat man einen Patienten mit akuter Pankreatitis vor sich, muss rasch die Genese – vor allem alkoholisch oder biliär – geklärt und die Prognose abgeschätzt werden. Denn danach richtet sich das weitere therapeutische Prozedere. Neben Anamnese und Laborwerten trägt die Sonographie zur Differenzierung bei. Finden sich Gallensteine und trinkt der Patient nicht exzessiv Alkohol, ist eine biliäre Genese wahrscheinlich, erklärte Privatdozent Dr. Arne Kandulski, Universitätsklinikum Regensburg.

Ein CT bei einem „frischen“ Pankreatitispatienten ist nur dann sinnvoll, wenn man eine andere Ursache der Symptome ausschließen will. In den ersten Tagen sind noch keine pankreatischen Parenchymnekrosen erkennbar und auf das klinische Management oder das Outcome hat der frühe Befund keinen Einfluss. Erst 72 bis 96 Stunden nach Beginn der Symptomatik demaskieren sich Nekrosen im Kontrastmittel-CT.

Erst Infusion, dann Sondenernährung

Die Mehrzahl der akuten Pankreatitiden verläuft komplikationslos. Doch immerhin ein Viertel der Patienten entwickelt ein transientes Multiorganversagen. Zu einer nekrotisierenden Pankreatitis kommt es seltener. Diese kann aber zum persistierenden Multiorganversagen führen und geht mit einer erhöhten Mortalität einher.

Risikopatienten für einen schweren Verlauf lassen sich mit dem BISAP-Score (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) identifizieren. Bei Vorliegen eines der folgenden fünf Kriterien wird jeweils ein Punkt vergeben:

• Serumharnstoff > 25 mg/dl
• reduzierter mentaler Status (Desorientiertheit, Lethargie, Somnolenz, Stupor oder Koma)
• ≥ 2 Kriterien des systemischen inflammatorischen Response-Syndroms: Puls > 90/min, Atemfrequenz > 20/min oder pCO2 < 32 mmHg, Temperatur > 38 °C, Leukozyten > 12 000/µl oder < 4 000/µl)
• Alter über 60 Jahre
• Pleuraerguss

Die Mortalität beträgt bei einem BISAP-Score von 0 Punkten weniger als 1 %, bei 5 Punkten dagegen 22 %. Auch ein Hämatokrit > 44 % kann auf den bevorstehenden Ausfall lebenswichtiger Organe und einen nekrotisierenden Verlauf der Pankreatitis hinweisen, erklärte Dr. Kandulski. Ein Fall für die Intensivstation ist ein BISAP-Score ≥ 3 und ein erhöhter Hämatokrit. Gleiches gilt bei einer Herzfrequenz > 120/min, einem arteriellen Mitteldruck von < 60 mmHg, einer Atemfrequenz > 35/min und einem Serumkalzium > 1,5 mg/l.

Die Therapie der akuten Pankreatitis zielt vor allem darauf ab, ein Multiorganversagen zu verhindern. Der Patient bekommt eine moderate Flüssigkeitssubstitution (5–10 ml/kg pro Stunde, 2500–4000 ml in den ers­ten 24 Stunden) und möglichst früh eine enterale Sondenernährung, z.B. nach 48–72 Stunden. Eine antibiotische Prophylaxe ist nicht indiziert, außer es besteht eine Cholangitis bzw. Cholezystitis oder der Patient hat Fieber. Bei nekrotisierendem Verlauf reduziert die Antibiotikagabe infektiöse Komplikationen.