Thromboembolie: Rezidive und Blutungen durch Sekundärprophylaxe verhindern

VTE-BLEED-Score in der Praxis unbrauchbar

Bei der Entscheidung pro oder kontra Prolongierung könnte ein Punktesystem helfen. Doch der eigens für diesen Zweck entwickelte VTE-BLEED-Score scheiterte im Praxistest. Seine Trefferquote lag nicht höher als bei einem Münzwurf und der positive Vorhersagewert erreichte aufgrund der Seltenheit schwerer Hämorrhagien gerade einmal 7 %. Ein weiteres Hindernis: 90 % der Blutungen traten mehr als drei Monate nach der Thromboembolie auf. Sie werden durch spätere Veränderungen (z.B. Komorbiditäten) ausgelöst, die der Score nicht erfasst. Umso mehr Bedeutung hat es, bestehende Gefahrenquellen wie eine Begleitbehandlung mit NSAR auszuschalten.

Blutungsgefahr entweder im Kopf oder im Bauch

Antikoagulationsbedingte Hämorrhagien gehen nach wie vor mit einer hohen (Früh-)Mortalität einher. Aber unter NOAK liegt die blutungsbedingte Sterblichkeit signifikant niedriger als unter Vitamin-K-Antagonisten (VKA), wie eine aktuelle Auswertung des deutschen RADOA-Registers ergab. Ein Grund dafür: Mit Cumarin-Derivaten behandelte Patienten bluten häufiger intrakraniell (bzw. intraspinal), mit NOAK therapierte dagegen eher gastrointestinal­.

Zwei spezifische Antidote gegen NOAK verfügbar

Mehr als ein Viertel der schweren bzw. tödlichen Hämorrhagien ereignete sich nach einem Sturz, was den Nutzen einer gezielten Prophylaxe unterstreicht. Durch eine Reversierungs-Therapie mit Prothrombinkonzentrat (PPSB) lässt sich die Blutungsdauer verkürzen. Wegen vermehrter Thromboembolien sollte die Antikoagulation aber möglichst früh wieder aufgenommen werden. Inzwischen stehen mit Idarucizumab (gegen Dabigatran) und Andexanet alfa (gegen Faktor-Xa-Inhibitoren) spezifische Antidote gegen die NOAK zur Verfügung. Zur Wirksamkeit laufen derzeit Vergleichsstudien mit PPSB. Um die Rezidivgefahr besser einschätzen zu können, analysierten dänische Forscher sämtliche venösen Thromboembolien, die sich in dem skandinavischen Land zwischen 2012 und 2017 ereigneten. Mit einem interessanten Ergebnis: Die bisher praktizierte scharfe Trennung zwischen provozierter VTE (drei Monate Antikoagulation) und unprovoziertem Ereignis (Langzeit-Prophylaxe) wird der Realität nicht gerecht. Auch viele Patienten mit klarem VTE-Auslöser trugen ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko und solche ohne Provokationsfaktor ein niedriges. Entsprechend haben sich die Autoren der neuen europäischen Leitlinien (ESC, ESVS*) bereits zu einer differenzierteren Betrachtung entschlossen (s. Tabelle).