Heparin, VKA, NOAK – die richtige Therapie für Lungenembolie-Patienten finden
Bei einer Lungenembolie kommt es insbesondere auf die Wahl des am besten geeigneten Antikoagulans und das Festlegen der Behandlungsdauer an.
© Science Photo Library/CNRI; iStock/Christoph Burgstedt
Die akute Lungenembolie (LE) tritt meist im Zusammenhang mit einer venösen Thromboembolie (VTE) auf und ist nach Herzinfarkt und Schlaganfall die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache, schreiben Dr. Matthias Ebner und Privatdozentin Dr. Mareike Lankeit von der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie an der Charité Universitätsmedizin Berlin. Das A und O der Therapie ist die Antikoagulation. Vor Herausforderungen stellt aber weiterhin die Wahl des am besten geeigneten Antikoagulans und das Festlegen der Behandlungsdauer. Hilfestellung gibt hier u.a. die im letzten Jahr kürzlich publizierte Leitlinie der European Society of Cardiology.
In der klinischen Routine startet die antithrombotische Therapie meist parenteral, wofür prinzipiell unfraktionierte Heparine (UFH), niedermolekulare Heparine (NMH) und Fondaparinux zur Verfügung stehen.
i.v. Bolus und Dauerinfusion für instabile Patienten
Hämodynamisch instabile Patienten gelten immer als Hochrisikopatienten, die Sterblichkeit ist bei ihnen hoch. Schon bei Verdacht auf eine Lungenembolie sollten sie sofort eine therapeutische Antikoagulation mit UFH (i.d.R. als intravenöse Bolusgabe von 5000 IE mit anschließender Dauerinfusion) erhalten.
Bei hämodynamisch stabilen Patienten sind NMH und Fondaparinux die bessere Wahl. Ihre Wirkung setzt zwar etwas langsamer ein als die der UFH – es überwiegen aber die Vorteile wie stabilere Wirkstoffspiegel, höhere Effektivität, geringere Gefahr für Blutungen und heparininduzierte Thrombozytopenien sowie nicht zuletzt der einfachere subkutane Applikationsweg.
Keine Kontraindikationen? NOAK bevorzugen!
Alternativ kann man in Fällen ohne hohes Risiko auch gleich mit den oralen Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban (10 mg 2 x tägl. für eine Woche, dann 5 mg 2 x tägl.) und Rivaroxaban (15 mg 2 x tägl. für drei Wochen, dann 20 mg 1 x tägl.) beginnen.
Kontraindikationen für NOAK
- schwere Niereninsuffizienz: Dabigatran: Kreatinin-Clearance < 30 ml/min Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban: Kreatinin-Clearance < 15 ml/min
- Schwangerschaft oder Stillzeit
- schwer eingeschränkte Leberfunktion
- Komedikation mit starken P-Glykoprotein- Inhibitoren (z. B. Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin oder Ketokonazol)
- Antiphospholipid-Syndrom
In der Erhaltungsphase wird die therapeutische Antikoagulation über mindestens drei Monate fortgesetzt. Die früher dafür regelhaft verwendeten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) haben bekanntermaßen viele Nachteile, z.B. das enge therapeutische Fenster, zahlreiche Interaktionen und individuell sehr unterschiedliche Wirkungen. Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen daher, bei fehlenden Kontraindikationen (s. Kasten) NOAK zu bevorzugen.
Der Übergang von der Initial- zur Erhaltungstherapie gestaltet sich je nach Präparat unterschiedlich:
- „traditionell“: duale Antikoagulation mit NMH und überlappender Wechsel auf VKA
- sequenzielle duale Therapie: initial NMH für mindestens 5 Tage, dann Wechsel auf Dabigatran oder Edoxaban in Erhaltungsdosis
- von Anfang an Monotherapie mit Rivaroxaban oder Apixaban (in der initial höheren Dosierung)
1. Niedriges Rezidivrisiko:
Lungenembolie im Zusammenhang mit starken, aber transienten Risikofaktoren wie orthopädische OP oder Trauma mit Fraktur: drei Monate Antikoagulation2. Mittleres Rezidivrisik:
Lungenembolie bei schwachen transienten Risikofaktoren (beispielsweise kleine chirurgische Eingriffe, Langstreckenflug, Pille) oder schwachen persistierenden Risikofaktoren (zum Beispiel chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, aktive Autoimmunerkrankungen) oder fehlendem identifizierbarem Auslöser: Fortführen der Antikoagulation auf unbestimmte Dauer erwägen3. Hohes Rezidivrisiko
Lungenembolie bei persistierenden starken Risikofaktoren wie Krebserkrankung, Antiphospholipidsyndrom, rezidivierende VTE ohne erkennbare Risikofaktoren: dauerhafte Antikoagulation Drohende Blutungen waren früher der häufigste Grund dafür, eine Antikoagulation abzubrechen. Das Risiko für schwere (insbesondere intrakranielle und letale) Hämorrhagien liegt unter NOAK nun deutlich niedriger als unter VKA. Damit hat heute die Abschätzung der Rezidivwahrscheinlichkeit mehr Bedeutung als die Blutungsgefahr. Letztere sollte aber dennoch für die Dauer der Antikoagulation regelmäßig anhand entsprechender Scores bestimmt werden.Quelle: Ebner M, Lankeit M. Dtsch Med Wochenschr 2020; 145: 970-977; DOI: 10.1055/a-0955-3379
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Bei einer Lungenembolie kommt es insbesondere auf die Wahl des am besten geeigneten Antikoagulans und das Festlegen der Behandlungsdauer an.
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