Rezidivprophylaxe nach venöser Thromboembolie

Eine der Hauptaufgaben der weiterbehandelnden Ärzte besteht darin, ein Rezidiv zu verhindern. Daher bekommen die Betroffenen Anti­koagulanzien. Welche das aber in der jeweiligen Situation sein sollen und wie lange die Medikation genau dauern soll – darüber gibt es derzeit keine allgemeingültigen Empfehlungen.

Welche Substanzen verhindern Rezidive der Embolie am wirkungsvollsten?

Die ­NOAK gelten mittlerweile als den Vitamin-K-Antagonisten mindestens gleichwertig, was die Wirksamkeit betrifft, schreiben Dr. ­Timo ­Bömicke und Professor Dr. ­Ingo ­Ahrens, beide vom Krankenhaus der Augustinerinnen in Köln. Im Hinblick auf die Sicherheit scheinen sie ihnen sogar überlegen zu sein, denn sie verursachen seltener schwere Blutungen. Die Wirkstoffe greifen direkt an einzelnen Gerinnungsfaktoren an, entweder am ­Faktor Xa (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) oder am aktivierten Thrombin/Faktor IIa (Dabigatran). Niedermolekulare Heparine zur Rezidivprophylaxe sind ggf. anfangs zur Überbrückung (­„Bridging“) geeignet, also bis die Vit­amin-K-Hemmer greifen. In speziellen Situationen stellen sie allerdings immer noch die Mittel der Wahl dar, etwa bei Schwangeren, bei denen alle derzeit verfügbaren oralen Antikoagulanzien kontra­indiziert sind.

Wie lange soll der Patient die Antikoagulanzien einnehmen?

Die European ­Society of Cardiology (ESC) rät zu drei Monaten, die deutsche ­S2k-Leitlinie ist da großzügiger und spricht von drei bis sechs Monaten. Und bevor man die Medikation komplett absetzt, sollte man prüfen, ob nicht doch eine längere, möglicherweise gar eine Dauerbehandlung notwendig ist. Für das Fortführen der Therapie sprechen:

• zweifelsfrei weiterbestehende Risiko­faktoren für eine Thrombose bzw. Embolie
• unklare Ursache des ursprünglichen Ereignisses
• langstreckige und/oder proximale Thromben
• frühere Thrombosen oder Lungenembolien
• nachgewiesene Thrombophilie
• niedriges Blutungsrisiko

Dabei scheint eine geringere Dosis eines Vitamin-K-Antagonisten Rezidive schlechter zu verhindern als die normale Dosierung und Blutungen treten damit nicht seltener auf. Eine Alternative kann sogar die gute alte Acetylsalicylsäure sein, wenn die „richtigen“ Antikoagulanzien nicht infrage kommen. ASS ist zwar nur etwa halb so wirksam, induziert aber seltener Hämorrhagien. Bei langfris­tig antikoagulierten Patienten ist regelmäßig zu prüfen, ob die Kriterien für die Medikation weiter bestehen.

Wann ist eine Dauertherapie indiziert?

Die Dauertherapie ist angezeigt, wenn ein Thrombose- oder Embolietrigger weiterhin vorliegt. Das ist etwa bei aktiven Malignomen der Fall, bei erblichen Gerinnungsstörungen mit gesteigerter Thrombusbildung, beim ­Protein-S- oder Protein-C-Mangel. Ebenso gilt das für Personen, bei denen das aktuelle Ereignis bereits ein Rezidiv darstellt.

Eine Ausnahme liegt vor, wenn ein schwerwiegender, nicht mehr bestehender Risikofaktor dafür verantwortlich war. Nach einem halben Jahr unter Vollantikoagulation sollte man – wenn die Maßnahme denn überhaupt noch indiziert ist – die Dosis von Apixaban und Rivaroxaban reduzieren. Bei Krebserkrankungen raten die Experten der ESC übrigens, in den ersten drei bis sechs Monaten zu einem nieder­molekularen Heparin oder Edoxaban zu greifen, statt einen Vitamin-K-Hemmer zu wählen.

Und last but not least: Bei absoluter Kontraindikation oder bei Rezidiv-Thromboembolien unter ausreichend hoch dosierter oraler Antikoagulation solle man über den Einsatz eines ­Vena-cava-Filters nachdenken, heißt es vonseiten der europäischen Fachgesellschaft. Die deutschen Gefäßmediziner sind da zurückhaltender und wollen die Maßnahme auf Einzelfälle begrenzt sehen. Und wenn es schon sein muss, raten sie zu temporären Filtern, die auch wieder entfernt werden können.

Quelle: Bömicke T, Ahrens I. internistische praxis 2020; 62: 609-624