Album

Dr. Dorothea Ranft

Viele Patienten mit chronischem Pruritus profitieren von Entspannungstechniken wie einem autogenen Training mit Kühlsuggestionen. © iStock/PonyWang

Ein chronischer Pruritus bleibt aufgrund der Vielzahl an potenziellen, nicht nur dermatologischen Auslösern schwer zu behandeln. An erster Stelle steht die Symptomlinderung. Das spiegelt auch die aktualisierte S2k-Leitlinie wider.

Als chronisch wird Juckempfinden bezeichnet, wenn es länger als sechs Wochen anhält. Der Pruritus kann unabhängig vom Auslöser fortbestehen, verliert dann ähnlich wie Schmerz seine Warnfunktion und wird zum eigenständigen Krankheitsbild. Da sich die Mechanismen hinter der Chronifizierung zwischen den verschiedenen Pruritusformen nicht grundlegend unterscheiden, ähneln sich auch die Therapieansätze.

Am Anfang steht eine sorgfältige Anamnese zu Juckempfinden, Kratzverhalten (Finger, Bürste etc.) und potenziellen Ursachen. Außerdem müssen durch die hohe Krankheitslast auch psychische Erkrankungen (Angststörung, Depression) erfasst und interdisziplinär weiterverfolgt werden. Inspiziert wird die gesamte Haut einschließlich Mukosa, Kapillitium, Haare, Nägel und Anogenitalregion. Eine Schwierigkeit besteht mitunter darin, Kratzläsionen und Hautveränderungen durch eine Dermatose zu unterscheiden, da sie sich z.T. überlagern können. Man teilt die verschiedenen Pruritusformen nach IFSI-Klassifikation ein. Außerdem empfiehlt die Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) eine Palpation von Leber, Nieren, Milz und Lymphknoten, um internistische Ursachen nicht zu übersehen. Bei unklarer Genese können eventuell Labordiagnostik (s. Kasten), apparative Untersuchungen und Biopsien weiterhelfen.

Basislabor zur Auslösersuche

BSG, CRP
Differenzialblutbild, Ferritin
Bilirubin, Transaminasen, AP
Kreatinin, Harnstoff, eGFR, Kalium, Urinstreifentest
Nüchternblutzucker
Laktatdehydrogenase
TSH

Rückfettende hydratisierende Pflege bildet die Basis

Je nach Ergebnis sollte die zugrunde liegende Erkrankung behandelt, Allergene gemieden oder auslösende Medikamente abgesetzt werden. Damit endet aber ein bereits chronifizierter Juckreiz nur selten, betonen die Leitlinienautoren. Zur Symptomlinderung tragen bereits einige allgemeine Maßnahmen bei (s. Tabelle unten). Eine entscheidende Rolle kommt der rückfettenden und hydratisierenden Basistherapie zu, die man auch in beschwerdefreien Intervallen beibehalten sollte.
Die Basis lässt sich je nach Situation um spezifische lokale Wirkstoffe bzw. Therapien ergänzen.

Menthol, Polidocanol und ggf. Lidocain: Sie haben aber lediglich einen kurzzeitigen Effekt.
Topische Glukokortikoide: Ihr Einsatz sollte sich auf entzündlichen Hautveränderungen beschränken oder auf Fälle, die auf keine Alternative ansprechen.
Capsaicin z.B. als 8%iges Pflaster: Geeignet zur Behandlung des chronischen lokalisierten Pruritus, brachioradialem Pruritus oder Notalgia paraesthetica.
Lokal wirksame Calcineurininhibitoren wie Pimecrolimus: Sie haben sich bei Pruritus-Patienten mit atopischem Ekzem bewährt (Zweitlinientherapie) und können off label auch bei anderen inflammatorischen Dermatosen und Kratzläsionen angewandt werden.
UV-Phototherapie: Sie hat den Vorteil, dass sie bei renalen, hepatischen und hämatologischen Grunderkrankungen (z.B. Polycythaemia vera) ebenfalls wirkt.

Die Empfehlung topischer Cannabinoidrezeptor-Agonisten ist dagegen bei der Aktualisierung herausgefallen.

Systemisch kann man weiterhin zur initialen symptomatischen Behandlung auf nicht-sedierende Antihistaminika zurückgreifen, bei Bedarf auch hochdosiert (bis zur vierfachen Standardmenge). Allerdings enthält die aktuelle Leitlinie nur noch eine „kann erwogen werden“ Empfehlung. Steroide kommen systemisch nur bei schwerstem Pruritus infrage. Ihr Einsatz sollte sich auf maximal zwei bis drei Wochen begrenzen.

Allgemeine Therapiemaßnahmen
verwenden	vermeiden
milde, nicht-alkalische Seifen, rückfettende Waschsyndets oder Dusch- und Badeöle	Hitze (z.B. Sauna)
lauwarmes Wasser (kurz und nicht zu oft baden), bei Dermatosen nach Wasserkontakt die Haut abtupfen statt abreiben	alkoholische Umschläge
rückfettende topische Basistherapie (mindestens einmal täglich, v.a. nach dem Duschen und Baden)	Irritanzien wie Kamille, Teebaumöl, Rivanol
Präparate zur kurzfristigen Linderung (z.B. Menthol, Polidocanol), Umschläge (feucht, fett-feucht, kühlend)	scharf gewürztes Essen
weiche luftige Kleidung, z.B. aus Baumwolle	größere Alkoholmengen
modifizierte Kratztechnik: kalten Waschlappen auflegen, leichten Druck anwenden und mit Handschuhen schlafen	Aufregung, Stress
	bei Atopie: Allergene (z.B. Hausstaubmilben)

Patienten mit chronischer nodulärer Prurigo können von einer immunsuppressiven Behandlung z.B. mit Ciclosporin, Methotrexat oder Azathioprin profitieren. Fallberichte sprechen zudem für eine Wirkung von Dupilumab, welches die IL-4/IL-13-Signalwege hemmt. Wie gut sich immunmodulierende Substanzen für die rein symptomatische Therapie eines chronischen Pruritus eignen, konnte noch nicht abschließend gesichert werden.

Bei unklarer Ursache oder mangelndem Ansprechen kommen Gabapentinoide, Antidepressiva und Opioidantagonisten infrage. Gabapentin und Pregabalin werden auch speziell für Patienten mit neuropathischem und nephrogenem Pruritus empfohlen. Die Opioidantagonisten Naltrexon (oral) und Naloxon (i.v.) entfalten ihren antipruritischen Effekt über das ZNS. Wichtig ist die Aufklärung über etwaige anfängliche Nebenwirkungen wie Erbrechen, Schwindel und Müdigkeit sowie den abschwächenden Effekt im Falle einer morphinbasierten Schmerztherapie.

Chronischen Pruritus unklarer Genese behandeln
1. Wahl:	H1-Antihistaminika (ggf. Hochdosis) oder Gabapentin (bis 3.600 mg/d) bzw. Pregabalin (bis 600 mg/d)
2. Wahl:	Paroxetin 20 mg/d
3. Wahl:	Mirtazapin 15 mg abends
4. Wahl:	UVB-Therapie (311 nm)
5. Wahl:	Naltrexon (50–150 mg/d oral) oder Naloxon (1,6 mg/h für 4 h, i.v.)

Aus der Gruppe der Antidepressiva bevorzugt das Leitliniengremium Serotoninwiederaufnahmehemmer (off label), wobei die beste Evidenz für den paraneoplastischen, urämischen und hepatischen Pruritus vorliegt. Auch das sedierende Mirtazapin (abendliche Einnahme) und das Trizyklikum Doxepin können off label eingesetzt werden. Serotonin- und Leukotrien-Rezeptorantagonisten empfehlen die Experten generell nicht mehr.

Begleitend eignen sich bei erosiven Kratzläsionen topische Antiseptika und lokal wirksame Steroide. Schlafstörungen lassen sich mit Hypnotika, sedierende Antidepressiva und niedrig potenten Neuroleptika angehen. Auch psychosomatische Interventionen können nützlich sein.

Psyche der Patienten juckt und kratzt mit

Viele Patienten mit chronischem Pruritus profitieren von Entspannungstechniken wie einem autogenen Training mit Kühlsuggestionen. Psychoedukative Schulungsprogramme reduzieren die Neigung der Patienten zu Katastrophisieren, mindern das Gefühl der Hilflosigkeit und können den Teufelskreis aus Jucken und Kratzen durchbrechen. Vorliegende psychische Begleiterkrankungen (Depression etc.) sollten leitliniengerecht behandelt werden.

Quelle: S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus“, AWMF-Register-Nr.: 013-0482, www.awmf.org

14.06.2022

Zurück

Falls Sie diesen Medizin Cartoon gerne für Ihr nicht-kommerzielles Projekt oder Ihre Arzt-Homepage nutzen möchten, ist dies möglich: Bitte nennen Sie hierzu jeweils als Copyright den Namen des jeweiligen Cartoonisten, sowie die „MedTriX GmbH“ als Quelle und verlinken Sie zu unserer Seite https://www.medical-tribune.de oder direkt zum Cartoon auf dieser Seite. Bei weiteren Fragen, melden Sie sich gerne bei uns (Kontakt).