Tripletherapie bei VHF-Patienten unter NOAK wohl überflüssig

Eine duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) ist nach Koronar­interventionen der Standard. Als empfehlenswerte Partner für ASS gelten bei elektiven Interventionen und chronischer koronarer Herzkrankheit der P2Y12-Hemmer Clopidogrel und bei akutem Koronarsyndrom die wirkungsstärkeren Vertreter der Substanzklasse, Tica­grelor oder Prasugrel, so Professor Dr. Harald Darius­, Vivantes-Klinikum­ Neukölln, Berlin.

Die Dauer der Therapie hängt einerseits von der klinischen Situation und andererseits vom ischämischen bzw. Blutungsrisiko des jeweiligen Patienten ab. Meist variiert die Dauer einer DAPT zwischen vier Wochen und zwölf Monaten. Problematisch ist, dass unter einer längerfristigen dualen Plättchenhemmung Blutungskomplikationen zunehmen. Steht der Patient z.B. aufgrund von Vorhofflimmern (VHF) zusätzlich unter einer oralen Antikoagulation, steigt das Blutungsrisiko noch deutlicher an. Zur oralen Antikoagulation werden heute vor allem NOAK eingesetzt, da sie weniger Nebenwirkungen verursachen als Vitamin-K-Antagonisten.

Das Blutungsrisiko lässt sich senken

Die doppelte Plättchenhemmung bei gleichzeitiger Gabe eines oralen Antikoagulans, auch als Triple-Therapie (TT) bezeichnet, ist mit einem besonders hohen Blutungsrisiko assoziiert. Nachdem retrospektive Registerdaten gezeigt hatten, dass sich die Blutungsrate über einen Behandlungsansatz aus oraler Antikoagulation plus nur einem Thrombozytenaggregationshemmer senken lässt, wurden vier prospektive, kontrollierte und randomisierte Studien zu diesem Thema bei VHF-Patienten mit NOAK durchgeführt:

• PIONEER-AF PCI (Rivaroxaban)
• REDUAL-PCI (Dabigatran)
• AUGUSTUS (Apixaban)
• ENTRUST-AF PCI (Edoxaban)

Alle vier Studien hatten einen primären Sicherheitsendpunkt, der Fokus lag auf den Blutungskomplikationen. Hinsichtlich der Wahl des NOAK zeigten Apixaban und Dabigatran die beste Reduktion der Blutungskomplikationen und zwar in den zur Schlaganfallprävention zugelassenen Dosierungen.

Die Frage, ob die duale antithrombotische Therapie gegenüber der TT hinsichtlich der ischämischen Endpunkte (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Herzinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder Stentthrombose) nicht unterlegen ist, konnte keine dieser vier Studien eindeutig beantworten, da die Teilnehmerzahl zu gering war. Inzwischen liegen allerdings Metaanalysen vor, die außer den vier oben genannten Studien teilweise weitere Daten zur TT mit Vitamin-K-Antagonisten berücksichtigten.

Der Schwerpunkt der Metaanalysen liegt auf den klinisch-ischämischen Ereignissen. Die bisher veröffentlichten Daten ergeben ein einheitliches Bild ohne Hinweise auf eine signifikante Zunahme ischämischer­ Ereignisse unter einer Zweifach- statt Dreifachtherapie.