Ulcus cruris: Arterielle Geschwüre treten typischerweise am Fuß auf

Das Ulcus cruris arteriosum entwickelt sich meist auf dem Boden einer peripheren Verschlusskrankheit (pAVK). Die anhaltende Minderperfusion führt zu einer Ischämie mit Nekrosen, die rasch exulzerieren können. Neben der Arteriosklerose kommen auch akute Gefäßverschlüsse, Embolien und eine diabetische Makroangiopathie (v.a. der kruropedalen Arterien) in Betracht.

Wichtige Hinweise auf die Ursache liefert oft schon die Lokalisation: Typisch für das arterielle Ulcus cruris ist der Befall von Zehen und Füßen sowie der medialen oder prätibialen Unterschenkel. Bei liegenden Patienten kommen Geschwüre an druckbelasteten Arealen wie Ferse oder Wade hinzu, schreiben Dermatologen um Dr. Janine­ Knupfer­ von der Ruhr-Universität Bochum.

Knöchelarteriendrucke messen und den ABI bestimmen

Stadienabhängig berichten die Patienten zunächst über Belastungsschmerzen besonders beim Treppensteigen und Bergaufgehen. Später kommen Ruheschmerzen vor allem nachts und bei Hochlagerung hinzu. In der klinischen Untersuchung fallen nicht oder kaum tastbare Pulse auf. Das betroffene Bein ist blasser und kühler als die Gegenseite.

Als Screening-Instrument eignet sich die Messung der Knöchelarteriendrucke sowie die Bestimmung des Ankle-Brachial-Index (ABI). Üblicherweise wird der ABI für jedes Bein berechnet – als niedrigster Knöchelarteriendruck geteilt durch den mittleren Armarteriendruck. Werte unter 0,9 gelten als pathologisch, eine kritische Extremitätenischämie besteht bei einem ABI < 0,5 bzw. absoluten Verschlussdrucken unter 50 mmHg. Allein das Vorliegen von Ulzera belegt noch keine kritische Ischämie.

Liegt der ABI über 1,3, handelt es sich in der Regel um einen falsch hohen Wert, der durch eine Mediasklerose ausgelöst wurde. Bestätigen lässt sich dies, indem man die Zehenarteriendrucke misst. Denn die Mediasklerose betrifft die Digitalarterien weniger.

Ein pathologischer ABI erfordert eine farbkodierte Duplexsonographie zur exakten Bestimmung der Stenose, in fortgeschrittenen Stadien der pAVK wird u.a. auch eine Magnetresonanzangiographie empfohlen. Die wichtigste Maßnahme zum Extremitätenerhalt ist die interventionelle oder chirurgische Revaskularisation. Sie ist gleichzeitig die Voraussetzung für eine erfolgreiche Wundbehandlung.

Gemischte Genese bei jedem zehnten Unterschenkelulkus

Doch nicht immer bleibt es bei der arteriellen Genese – ein gutes Zehntel der Patienten mit Unterschenkelgeschwür hat ein gemischtes Ulkus. Klinisch manifestiert sich dieses häufig mit mehreren Gewebsdefekten, die teils unscharf begrenzt sind wie ein venöses Ulkus, teils scharf begrenzt wie ein arterielles. Oft bestehen zusätzliche Risikofaktoren, z.B. Diabetes, rheumatoide Arthritis und Lymph­ödeme.

Eine Wundheilung ist nur möglich, wenn die arterielle Versorgung wiederhergestellt wird. Gelingt dies nicht, kann auch die Kompressionstherapie nur eingeschränkt erfolgen, bei einem Knöchelarteriendruck unter 60 mmHg ist sie kontraindiziert.

Quelle: Knupfer J, Stücker M, Reich-Schupke S. „Differenzialdiagnosen von Ulzerationen an Bein und Fuß“, Akt Dermatol 2018; 44: 164-179, DOI 10.1055/a-0588-9036 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart