Wann erfordern COPD-Exazerbationen den Einsatz von Antibiotika?

Die Behandlungsstrategien für die akute Exazerbation der COPD (AECOPD) strotzen nicht gerade vor Evidenz. Fast jeder Patient bekommt schnell wirksame Bronchodilatatoren und all jene mit Hypoxämie erhalten Sauerstoff. Kontrollierte Studien fehlen für beide Maßnahmen, stellte Professor Dr. Gernot Rohde von der Medizinischen Klinik 1 am Universitätsklinikum Frankfurt/Main fest.

Systemische Kortikosteroide als Goldstandard

Gut belegt ist nach seiner Aussage der Nutzen systemischer Kortikosteroide. „Das ist der absolute Goldstandard, den jeder Patient mit AECOPD erhalten sollte, bevor man über ein Antibiotikum auch nur nachdenkt.“ Allerdings hat man diese Standardtherapie in vielen der Studien, auf die sich die deutschen Leitlinien stützen, gar nicht durchgeführt. In älteren Untersuchungen war noch nicht einmal die Grundkrankheit so behandelt, wie es heutigem Standard entspricht, die Ergebnisse sind also gar nicht verwertbar. Keine einzige aktuelle Studie hat ein Resultat pro Antibiotika gebracht, berichtete Prof. Rohde.

Immerhin formuliert die deutsche Leitlinie erstmals, welche Patienten kein Antibiotikum erhalten sollten, nämlich diejenigen mit leichter COPD sowie fast alle ohne purulentes Sputum. Einzige Ausnahme: Patienten mit sehr schwerer, intensivpflichtiger Exazerbation. Aber auch bei denen bleibt es eine Ermessensentscheidung, sofern das Sputum klar ist. Bakteriennachweis klinisch oft irrelevant Prof. Rohde wertet diese Vorgaben als großen Fortschritt, erinnerte aber daran, dass Sputumpurulenz ein Parameter ist, der womöglich von Tag zu Tag variiert. „Allein darauf die Entscheidung zu basieren, kann in die Irre führen.“ Auch ein Bakteriennachweis ändert daran nicht viel, denn er gelingt bei den meisten COPD-Patienten immer mal wieder, ohne dass er Krankheitswert hat.

Soll ein Antibiotikum verordnet werden, empfiehlt sich Amoxicillin mit oder ohne Clavulansäure – auch Haemophilus influenzae ist in Deutschland gegenüber diesen Substanzen meist sensibel. Alternativ kommt Doxycyclin infrage oder auch ein Makrolid. Chinolone betrachtet Prof. Rohde nach fünf Rote-Hand-Briefen als „schwierig“.

Eine schlaue Strategie, die aber noch prospektiv validiert werden muss, ist, statt nach Keimen zu fahnden die Wirtsantwort zu prüfen. Die Konstellation von drei inflammatorischen Parametern – CRP, IP-10* und TRAIL** – erwies sich als sehr treffsicher, um bakterielle und virale Infektion zu unterscheiden.

CRP kann zusammen mit klinischen Parametern schon heute dazu genutzt werden, Antibiotikaverordnungen zu reduzieren, ohne Patienten zu gefährden. Procalcitonin hat dagegen enttäuscht. Das könnte aber vor allem daran gelegen haben, dass die an der Studie beteiligten Kollegen sich nicht ans Protokoll gehalten haben, meinte Prof. Rohde.

* Interferon-gamma induced protein 10
** TNF-related apoptosis inducing ligand

Quelle: 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Online-Veranstaltung