Wenn Alkohol die Leber in Nöte bringt

Zahlreiche Differenzialdiagnosen müssen mittels Anamnese, entsprechender Laborparameter und bildgebender Diagnostik ausgeschlossen werden. Dazu gehören medikamenteninduzierte Leberschäden, ob­struktive Erkrankungen (z.B. durch Gallensteine), ein HCC, aber auch virale Hepatitiden oder eine ­Autoimmunhepatitis.

Die transjuguläre Leberbiopsie kommt ins Spiel, wenn die Diagnose in Zusammenschau von Anamnese, Symptomatik und Laborbefunden nicht sicher gestellt werden kann. Sie wird empfohlen bei unpassenden Laborbefunden mit stark erhöhter AST oder ALT über 400 U/l und bei Patienten, deren Alkoholkonsum nicht zweifelsfrei erhoben werden kann. Außerdem sollte biopsiert werden, wenn es Anhaltspunkte für eine Autoimmunhepatitis oder den Gebrauch hepatotoxischer Substanzen in den vorangegangenen drei Monaten gibt. Zu bedenken dabei ist allerdings, dass auch die histologische Untersuchung nicht immer sicher zwischen alkoholischer und nicht-alkoholischer Hepatitis unterscheiden kann. Die Patienten können schon bei der Erstvorstellung eine Reihe von Komplikationen mitbringen oder diese auf lange Sicht entwickeln. So geht die reduzierte Leberfunktion oft mit ausgeprägtem Aszites und Ödemen einher. Häufig sind die Patienten mangelernährt, oft kommt es zu einer begleitenden Niereninsuffizienz. Bei portaler Hypertension drohen schwere Blutungen aus den Ösophagus­varizen, vor allem, wenn die Leber zirrhotisch ist. 

Der Leberschaden kann zu einer massiven Entzündungsreaktion führen – durch Bakterien, aber auch als sterile Entzündung ohne Erreger. Auf lange Sicht muss man an Infektionen durch Pilze denken. Besteht eine hepatische Enzephalopathie, ist dies prognostisch besonders ungünstig. Sie sicher zu diagnostizieren ist laut den Autoren aber immer wieder herausfordernd – vor allem bei Patienten mit Krampfanfällen oder vorbestehenden kognitiven Einschränkungen.

Ernährungszustand sollte optimiert werden

Neben der symptomatischen Behandlung sind Glukokortikoide seit den 1970er-Jahren der wichtigste Baustein in der Therapie. Neueren Studien zufolge könnte die zusätzliche Gabe von N-Acetylcystein einen Vorteil bringen. Besonders wichtig ist es, den Ernährungszustand zu optimieren und begleitende Infektionen zu identifizieren und zu behandeln. Relativ neu ist der Ansatz, eine Transplantation früher als bisher einzuleiten. Erste Studien haben diesbezüglich einen positiven Effekt gezeigt.

Insgesamt liegt die Mortalität der schweren alkoholtoxischen Hepatitis, die eine Krankenhausaufnahme erfordert, bei etwa 20–50 %. Auf lange Sicht hängt die Prognose vor allem von der langfristigen Alkohol­abstinenz ab. Laut Autoren schaffen viele Patienten den Absprung vom Alkohol nicht, auch nicht nach einer Lebertransplantation. 

Medikamente können die Abstinenz unterstützen. Die in Deutschland zur Langzeittherapie der Alkoholkrankheit zugelassenen Wirkstoffe haben allerdings Kontraindikationen, die ihren Gebrauch einschränken. So soll Naltrexon bei stark verminderter Leberfunktion nicht eingesetzt werden, Acamprosat ist bei Niereninsuffizienz nur mit Vorsicht zu verschreiben. Off-Label-Wirkstoffe sind Gabapentin, dessen Gebrauch laut Autoren wahrscheinlich sicher ist, und Topiramat, das bei Enzephalopathie besser vermieden werden sollte. Eine weitere Option ist die Verhaltenstherapie, die jedoch viele Patienten trotz ihrer Suchtprobleme nicht bekommen. 

Zur besseren Behandlung der Alkoholkrankheit müssen zudem verlässlichere Scores entwickelt werden, mit denen man das Rückfallrisiko voraussagen kann. Letztlich kommt den Autoren zufolge der Prävention eine zentrale Rolle zu – z.B. auch durch höhere Steuern auf Alkohol.

*    National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
Quelle: Bataller R et al. N Engl J Med 2022;  387: 2436-2448; doi: 10.1056/NEJMra2207599