Wie verändert ein Schlaganfall die Diabetestherapie?

Mehr als ein Drittel der Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall leidet auch unter manifestem Diabetes, berichtete Professor Dr. Walter Kernan, Yale School of Medicine, New Haven. Die Hälfte der Schlaganfallpatienten weist einen Prädiabetes auf, von denen ein Fünftel innerhalb von fünf Jahren einen Diabetes entwickelt. Häufig wird die Stoffwechselerkrankung erstmals zum Zeitpunkt des Schlaganfalls entdeckt. Die große Herausforderung besteht darin, dass ein Dia­betes das Schlaganfall-Rezidivrisiko um etwa 60 % erhöht, betonte Prof. Kernan. Rezidivprävention ist deshalb das A und O.

Schlaganfall-Patienten mit Diabetes unterscheiden sich von „gewöhnlichen“ Diabetespatienten in mehreren Punkten:

• Sie weisen eine symptomatische vaskuläre Erkrankung auf.
• Sie sind häufig körperlich und/oder kognitiv eingeschränkt.
• Sie haben noch häufiger Komorbiditäten wie Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz und KHK.

Diese Punkte spielen eine wichtige Rolle für die Therapie des Diabetes, so der Referent. Ziel ist es, eine möglichst gute funktionelle Erholung zu erreichen, Schlaganfall-Rezidiven und anderen vaskulären Ereignissen vorzubeugen und die Lebensqualität zu optimieren.

Mit den richtigen Maßnahmen das Rezidivrisiko senken

Dazu müssen alle Register der Sekundärprävention gezogen werden. Leitliniengemäß gehören dazu eine Antikoagulation, wenn der Schlaganfall durch eine kardiale Embolie bei Vorhofflimmern hervorgerufen wurde, oder eine Revaskularisation, wenn ein proximaler Gefäßverschluss der Karotiden die Ursache war. Außerdem geht es um die Einstellung einer Hypertonie nach Ablauf der ersten 24 Stunden dem Zielwert entsprechend auf mindestens < 140/90 mmHg, erinnerte Professor Kernan. Auch die übrige sekundärpräventive Medikation (z.B. Statine, Plättchenfunktionshemmer) und auch Körpergewicht und Lebensstil (Rauchen, Alkohol) müssen optimiert werden. Fast alle Schlaganfall-Patienten erhalten mindestens Statine – mit dem Ziel, das LDL-Cholesterin auf < 70 mg/dl zu senken. Wird dies alles umgesetzt, lässt sich das Schlaganfall-Rezidivrisiko immerhin um zwei Drittel senken, betonte Prof. Kernan.

Erst an zweiter Stelle kommt der Dia­betes selbst an die Reihe: Die glyk­ämische Kontrolle kann bei vielen Patienten etwas lockerer gestaltet werden, empfiehlt das American College of Physicians. Argumente dafür sind eine geringe Lebenserwartung, lange Krankheitsdauer und relevante Komorbiditäten. Insgesamt wird für die meisten Patienten ein HbA_1c-Wert zwischen 7 und 8 % genügen. Wenn ein Wert von 6,5 % unterschritten wird, sollte man die Intensität der Therapie reduzieren.

Nach aktueller ADA-Empfehlung bleibt Metformin immer noch Nummer 1, falls keine Kontraindikationen bestehen. Genügt dies nicht, ergänzt man die Therapie mit einem Medikament, das kardiovaskulären Nutzen unter Beweis gestellt hat. Die besten Daten zur Schlaganfallprävention gibt es für das GLP1-Analogon Semaglutid, so Prof. Kernan.