Zur Therapie der unkomplizierten Gonorrhö Ceftriaxon und Azithromycin kombinieren
Die klassische zervikale Gonokokken-Infektion der Frau verläuft häufig asymptomatisch.
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Urethraler, ungewöhnlicher vaginaler oder analer Ausfluss sind Symptome, die an eine Gonorrhö denken lassen sollten. Erreger sind gramnegative, aerobe Diplokokken (Neisseria gonorrhoeae). Bei Männern überwiegt die urethrale Infektlokalisation, die in bis zu 60 % akute Beschwerden verursacht, die klassische zervikale Infektion der Frau verläuft dagegen häufig asymptomatisch.
Extragenitale Infektherde manifestieren sich zum Beispiel als rektale Gonorrhö, die auch bei Männern häufig asymptomatisch verläuft. Eine isolierte pharyngeale Gonorrhö ist dagegen eher selten, meist begleitet sie einen analen bzw. genitalen Befall. Ebenfalls selten sind disseminierte Gonokokken-Infektionen mit undulierenden Fieberschüben, reaktiver Polyarthritis und akral betonten vaskulitischen Hautveränderungen. Neisseria-gonorrhoeae-Infektionen können mitunter zu Beckenentzündungen führen. Hier spielt aber Chlamydia trachomatis eine entscheidendere Rolle.
Unkomplizierte Gonokokken-Infektionen werden meist kalkuliert behandelt, dennoch sollten vor Behandlungsbeginn Abstriche zur Erregeridentifikation und Empfindlichkeitsbestimmung genommen werden – sicherheitshalber, um im Falle eines initialen Therapieversagens Informationen über mögliche Resistenzen bzw. das weitere Vorgehen zur Hand zu haben.
Ort des Abstrichs auch nach der Sexualanamnese richten
Nachgewiesen werden die Erreger in Sekretabstrichen von Genitaltrakt, Rektum, Pharynx, Konjunktiven und bei Männern gegebenenfalls im Erststrahl-Urin – sei es mikroskopisch, kulturell oder durch Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT). Letztere haben unter allen Nachweisverfahren die höchste Sensitivität. Der Nachweis der disseminierten Gonorrhö gelingt ebenfalls am besten über den primären Infektionsort. Die Abstrichnahme an den unterschiedlichen Lokalisationen erfolgt dabei nicht nur symptombasiert, sondern auch risikoadaptiert entsprechend der Sexualanamnese.
Alle Intimpartner der letzten zwei bis sechs Monate inspizieren
Wichtig ist die Information und Untersuchung von Sexualpartnern:
- bei symptomatischen Patienten die der letzten acht Wochen
- bei asymptomatischen Patienten die der letzten sechs Monate
- bzw. der letzte Sexualpartner überhaupt
Serologische Untersuchungen auf mögliche Antikörper, Hybridisierungstests und immunchromatographische Schnelltests erscheinen aufgrund von niedriger Sensitivität und Spezifität ungeeignet. Eine höhere Genauigkeit bieten PCR-basierte Schnelltests.
Für die kalkulierte Erstlinientherapie unkomplizierter Verläufe wird in Deutschland aktuell die duale Therapie mit 1–2 g Ceftriaxon als i.v. Kurzinfusion (vor allem bei Drogenkonsumierenden und Schwangeren auch i.m. unter Zusatz von Lidocain) plus 1,5 g Azithromycin p.o. jeweils als Einzeldosis empfohlen. Die Heilungsraten liegen damit bei rund 99 %. Azithromycin deckt mögliche Koinfektionen mit Chlamydia trachomatis und vielen Mycoplasma-genitalum-Stämmen ab und sollte vor allem dann zusätzlich gegeben werden, wenn eine Wiedervorstellung zur Therapiekontrolle unwahrscheinlich ist. Um eine gegebenenfalls unnötige Azithromycin-Gabe zu vermeiden, kann zuverlässigen, adhärenten Patienten eine hoch dosierte alleinige Ceftriaxon-Therapie mit einmal 1–2 g i.v. (i.m.) angeboten werden.
Keine Monotherapie mit Azithromycin oder Cefixim
Eine kalkulierte Monotherapie mit Azithromycin oder Cefixim wird vor allem aufgrund der Resistenzlage nicht empfohlen. In der gezielten Therapie auf Basis der Empfindlichkeitstestung kommen andere Antibiotika-Substanzklassen zum Einsatz – unter anderem, um einer Resistenzentwicklung gegen die Erstlinien-Antibiotika vorzubeugen. Hier stehen z.B. Ciprofloxacin einmal 500 mg p.o. oder Ofloxacin einmal 400 mg p.o. zur Verfügung.Nach erfolgreicher Behandlung noch eine Woche Sexverbot
Nach Abschluss der Behandlung und bei Symptomfreiheit wird zusätzlich noch zu einer einwöchigen Karenzzeit beim Sex geraten. Weitere Themen im Beratungsgespräch umfassen die Aufklärung über die Erkrankung und mögliche Spätfolgen wie ins Becken aufsteigende Infektionen. Darüber hinaus steht eine Kontrolluntersuchung vier Wochen nach Beendigung der Therapie an, insbesondere wenn die Symptome persistieren, die Infektion primär asymptomatisch oder ein initialer Therapieversuch erfolglos war.Quelle: AWMF S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe“, AWMF-Registernummer 059–004, www.awmf.org
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Die klassische zervikale Gonokokken-Infektion der Frau verläuft häufig asymptomatisch.
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