Leistungen müssen stimmen Wie Hausärzte sich den Zuschlag nach EBM-Ziffer 03040 sichern

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Die EBM-Ziffer 03040 ist die Nummer für Hausärzte schlechthin. Die EBM-Ziffer 03040 ist die Nummer für Hausärzte schlechthin. © charactervectorart – stock.adobe.com

Die EBM-Nr. 03040 ist ein Zuschlag zu den Versichertenpauschalen 03000 und 03030 für den hausärztlichen Versorgungsauftrag. Voraussetzung ist, dass ausschließlich hausarzttypische Leistungen erbracht werden. Die sind zwar nirgends umfassend gelistet, doch abgrenzend definiert.

Klar ist: Die Nr. 03040 (15,55 Euro) kann zusätzlich zu allen Leistungen berechnet werden, die im hausärztlichen EBM-Abschnitt IIIa aufgelistet sind. Da Haus­ärzte noch weitere Leistungen erbringen können, werden im sog. K.O.-Katalog jene Leistungen aufgeführt, die als nicht hausarzttypisch gelten. Kommt es im Behandlungsfall zum Ansatz der folgenden Leistungen, entfällt die Nr.  03040:

  • IV 30.5: Phlebologie
  • IV 30.7: Schmerztherapie (inklusive Akupunktur)
  • IV 30.9: Schlafstörungsdiagnostik
  • 35111 Übende Verfahren (Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Einzelbehandlung
  • 35112 Übende Verfahren – Gruppenbehandlung bei Erwachsenen
  • 35113 Übende Verfahren – Gruppenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen
  • 35120 Hypnose
  • Bericht an den (Ober-)Gutachter zum Antrag auf Leistungspflicht zur Einleitung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder der Verhaltenstherapie – als Kurzzeit- (35130) oder Langzeittherapie (35131)
  • 35140 Biographische Anamnese
  • 35142 Zuschlag zur 35140 fürs Erheben ergänzender neurologischer und psychiatrischer Befunde
  • 35150–35152 Probatorische Sitzung, Psychotherapeutische Sprechstunde o. Akutbehandlung
  • IV 35.2 Antragspflichtige Leistungen
  • Leistungen der „Onkologie-Vereinbarung“ gemäß Anlage 7 der Bundesmantelverträge
  • Leistungen gemäß § 6 Anlage 5 BMV–Ärzte als Abgrenzungen der fachärztlichen Versorgung. Es handelt sich um den „Vertrag über die hausärztliche Versorgung“ vom Oktober 2000, der Basis für den K.O.-Katalog ist, der aber auch generell Leistungen im hausärztlichen Bereich ausschließt, „für welche nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht eingehende Kenntnisse und Erfahrungen nicht in der Weiterbildung im Fachgebiet der Inneren Medizin oder Kinderheilkunde, sondern ausschließlich in der zusätzlichen Weiterbildung im Schwerpunkt oder einer fakultativen Weiterbildung in diesen Fachgebieten erworben werden können“.

Cave: Beim Ansatz solcher Leistungen fallen neben der 03040 auch die Nrn. 03060/03061 (Unterstützung der hausärztlichen Versorgung durch qualifizierte nichtärztliche Praxisassistenten) weg.

Es gibt aber auch Leistungen außerhalb des hausärztlichen Kapitels IIIa, die nicht zur Streichung der Nrn. 03040 bzw. 03060/03061 führen, allerdings zumindest teilweise genehmigungspflichtig sind (siehe Tabelle). Lediglich die in der Tabelle aufgeführten Nrn. 30130, 30131, 30610 und 30611 unterliegen keiner Genehmigungspflicht.

Umfangreiche Qualifikationsvoraussetzungen erforderlich

Außerdem ohne Verlust der 03040 möglich ist das Abrechnen aller Nrn. des Abschnitts 30.3 (Neuro-physiologische Übungsbehandlung) sowie des Kapitels 30.4 (Physikalische Therapie). Hier bestehen aber sehr umfangreiche und differenzierte Qualifikationsvoraussetzungen bzw. der Nachweis der Beschäftigung von Fachkräften ist erforderlich. Auflagenfrei können Hausärzte in diesen Bereichen nur die 30401 (Intermittierende apparative Kompressionstherapie, je Bein, je Sitzung) berechnen.

Fazit: Die Nr. 03040 und ggf. die Nrn. 03060/03061 werden von der KV automatisch der Abrechnung hinzugefügt. Ebenso automatisch erfolgt kein Zusatz, wenn die genannten Kriterien zum Tragen kommen. Deshalb sollte man – wenn Leistungen aus dem K.O.-Katalog erbracht werden – die Best-Regelung nutzen und nur die gegenüber der Nr. 03040 (und ggf. 03060/03061) höherwertigen Leistungen ansetzen. Nachrechnen lohnt sich. Zu beachten ist: Bei Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen wird die Vergütung für die Nr. 03040 um 10 % abgesenkt und bei Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt wird sie um 10 % angehoben.

Leistungen, die nicht zum Verlust der EBM-Nr. 03040 führen

EBM-Nr.

Legende

Euro

30110

Allergologisch-diagnostischer Komplex zur Diagnostik und/oder zum Ausschluss einer (Kontakt-)Allergie vom Spättyp (Typ IV), einschl. Kosten, einmal im Krankheitsfall

29,07

30111

Allergologisch-diagnostischer Komplex zur Diagnostik und/oder zum Ausschluss einer Allergie vom Soforttyp (Typ I), einmal im Krankheitsfall

24,79

30120

Rhinomanometrischer Provokationstest, je Test, max. 2-mal am Behandlungstag

7,44

30121

Subkutaner Provokationstest, je Test, höchstens 5-mal im Behandlungsfall (BHF)

18,25

30122

Bronchialer Provokationstest, je Test

83,48

30123

Oraler Provokationstest, je Test

16,11

30130

Hyposensibilisierungsbehandlung: Nachbeobachtung von mind. 30 Minuten

11,49

30131

Zuschlag für weitere Hyposensibilisierung durch Injektion(en), maximal 4-mal am Behandlungstag

9,01

30200

Chirotherapeutischer Eingriff, je Sitzung, max. 2-mal im BHF

5,41

30201

Chirotherapeutischer Eingriff an der Wirbelsäule, je Sitzung, max. 2-mal im BHF

8,00

30600

Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie

10,59

30601

Zuschlag zur Nr. 30600 für die Polypentfernung

6,08

30610

Sklerosierung von Hämorrhoiden, maximal 4-mal im BHF

9,13

30611

Entfernung von Hämorrhoiden und/oder eines inneren Schleimhautvorfalls mittels elastischer
Ligatur nach Barron

20,96

Medical-Tribune-Bericht