EBM Wie Materialkosten erstattet werden
Die Abrechnung von Leistungen, die nicht im Honorar enthalten sind, sind im EBM nicht leicht zu überblicken.
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Im Kapitel V 40 des EBM (Kostenpauschalen) ist die Welt noch in Ordnung. In 17 Unterabschnitten wird konkret aufgelistet, welche Kosten bei bestimmten Leistungen pauschal zusätzlich berechnet werden können. In Haus- und Kinder-/Jugendarztpraxen sind davon die folgenden Elemente relevant:
Mit Portopauschalen werden Auslagen bzw. (Sach-)Kosten erstattet, die aus medizinischen Gründen anfallen. Sie kommen deshalb nicht in Betracht, wenn Patienten um die Zusendung von Wiederholungsrezepten oder Überweisungen bitten. Das Ausstellen von Wiederholungsrezepten ist zwar eine ärztliche Leistung, für die im EBM die Nrn. 01430 bzw. 01820 (gynäkologischer Bereich) vorgesehen sind. Der Versand ist aber eine Wunschleistung, die der Patient zu bezahlen hat.
Die Pauschalen 40110 und 40111 dürfen nur dann zulasten der GKV berechnet werden, wenn Befundberichte, Arztbriefe oder sonstige medizinische Unterlagen an Kollegen verschickt oder gefaxt werden. Auch Befundberichte, die von anderen Stellen (z.B. Versorgungsämtern) angefordert werden, sind von diesen nebst Versandkosten zu honorieren.
Eine Sonderstellung nehmen die Pauschalen 40128 und 40129 ein. Sie können für den Postversand einer AU nach Muster 1 bzw. 21 angesetzt werden, die per Videosprechstunde erstellt wurde. Hier ist der postalische Versand solange erforderlich, bis der elektronische möglich ist.
Für Hausärzte ist ansonsten im EBM-Abschnitt 40.3 die Nr. 40106 relevant. Sie kann angesetzt werden, wenn ein Langzeit-EKG-Datenträger zur Auswertung, z.B. an einen Kardiologen, geschickt wird.
Für die Nrn. 40110 und 40111 gibt es arztgruppenspezifische Höchstwerte, die jährlich abgestaffelt werden, damit die Ärzte auf eine elektronische Übermittlung umsteigen. Hier können für den Versand die Nr. 86900 bzw. bis zum 30. Juni 2023 die Nr. 01660 (zusammen 0,39 Euro) und für den Empfang die Nr. 86901 (0,27 Euro) berechnet werden. Der Versand muss über den KIM-Dienst eines von der gematik zugelassenen Anbieters erfolgen.
Nr. 40142 als Schreibgebühr: 1,50 Euro pro Seite
Berücksichtigt man, dass beim Einrichten eines KIM-Dienstes alle Gestehungs- und die laufenden Kosten von den Kassen ersetzt werden, könnte das sogar betriebswirtschaftlich interessant sein – wenn nicht bei einem Höchstwert von 23,40 Euro pro Quartal Schluss wäre.
Zusatzpauschalen bei Kassenanfragen können berechnet werden, wenn diese der Vordruckvereinbarung entsprechen. Anfragen in freier Form müssen nicht beantwortet bzw. können nach GOÄ liquidiert werden. Für solche Anfragen kann nicht die Nr. 40142 verwendet werden (Kostenpauschale zur Nr. 01620, 01621 oder 01622, bei Abfassung in freier Form, wenn vereinbarte Vordrucke nicht verwendet werden können, 1,50 Euro je Seite). Denn sie stellt eine Art Schreibgebühr dar. Diese kann zusätzlich zu dem in der Legende erwähnten Vordruckhonorar geltend gemacht werden, wenn eine Anfrage der gesetzlichen Kasse (gemäß den Vordruckvereinbarungen) in einem solchen Umfang erledigt werden muss, dass der Platz auf den Formularen nicht ausreicht oder nicht zu verwenden ist.
Materialkostenpauschalen wie die Nr. 40152 (1,50 Euro) für ein ausgegebenes Testbriefchen für den Nachweis von Albumin im Stuhl, wenn die dazugehörige Leistung nach Nr. 32041 nicht erbracht werden konnte, werden oft vergessen. Um dies zu vermeiden, sollte man bereits bei der Ausgabe des Testbriefchens die Leistung eintragen. Bringt der Patient das Testbriefchen zurück, streicht man die Nr. 40152 und trägt stattdessen die Nr. 32041 ein.
Auch der 13C-Atemtest nach Eradikationstherapie einer Helicobacter-pylori-Infektion gemäß Nr. 02400 oder bei Kindern mit begründetem Verdacht auf eine Ulkuserkrankung spielt hier eine Rolle. Haus- und Kinderärzte dürfen die Nr. 02400 zwar nicht abrechnen, da sie in der Versichertenpauschale enthalten ist, wohl aber die Pauschale für den Kauf des 13C-Atemtestmaterials nach Nr. 40154 (25,60 Euro).
Weitere Regelungen zur Erstattung finden sich an verschiedenen Stellen der Allgemeinen Bestimmungen (siehe Kasten). Allerdings können nicht automatisch alle Kosten, die nicht in 7.1 aufgelistet sind, gesondert berechnet werden, auch wenn sie nicht ausdrücklich unter 7.3 erwähnt werden.
Blick in die Allgemeinen Bestimmungen
Diese Kosten sind nach den Allgemeinen Bestimmungen I 7.1 des EBM nicht gesondert berechnungsfähig:
- allgemeine Praxiskosten,
- Kosten, die durch das Anwenden von ärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstanden sind,
- Kosten für folgendes Einwegmaterial: Kanülen, Trachealtuben, Absaugkatheter, Handschuhe, Rasierer, Harnblasenkatheter, Skalpelle, Proktoskope, Darmrohre, Spekula, Küretten, Abdecksets,
- Kosten für Reagenzien, Substanzen und Materialien für Laboratoriumsuntersuchungen,
- Kosten für Filmmaterial,
- Versand- und Transportkosten, insbesondere für Briefe und/oder schriftliche Unterlagen, Telefaxe, digitale Befunddatenträger sowie Kosten für fotokopierte oder IT-technisch reproduzierte Befundmitteilungen, Berichte, Arztbriefe und andere patientenbezogene Unterlagen ausschließlich für den mit- oder weiterbehandelnden oder konsiliarisch tätigen Arzt oder den Arzt des Krankenhauses
Diese Kosten sind nach den Allgemeinen Bestimmungen I 7.3: gesondert berechnungsfähig:
- Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht sind oder die der Kranke zur weiteren Verwendung behält,
- Kosten für Einmalinfusionsbestecke, -infusionskatheter, -infusionsnadeln und -biopsienadeln.
Allgemeine Bestimmungen I 7.4: Die Berechnung weiterer nicht in den GOP enthaltener Kosten erfolgt nach Maßgabe der Gesamtverträge.
Im Abschnitt I 7.4 gibt es eine Art Öffnungsklausel, die eine Berechnung von nicht in den GOP enthaltenen Kosten nur nach Maßgabe der Gesamtverträge zulässt.
Das bedeutet, dass jede Erweiterung des erstattungsfähigen Kostenspektrums mühsam beschlossen werden muss. Bei Nichteinigung müssen sogar Gerichte entscheiden. So wurde vor Gericht der Begriff der „Allgemeinen Praxiskosten“ geprägt – und die Kosten für Einmal-Abdeckmaterialien wurden als gesondert berechnungsfähig subsumiert.
Ein Großteil der erstattungsfähigen Kosten wird außerdem über den sog. Sprechstundenbedarf abgewickelt. Diese Regelungen sind je nach KV-Bereich unterschiedlich.
Für spezialisierte Untersuchungen gibt es die Sachkostenabrechnung, z.B. für die Endoskopie. Ausgaben für einzelne Materialien können im PC ins Sachkostenfeld eingetragen und die Material-Rechnungen der Abrechnung beifügt werden.
Sprechstundenbedarf: In jeder KV anders geregelt
Ein Urteil des Bundessozialgerichts konkretisiert z.B., dass Einmalpolypektomieschlingen mit der GOP abgegolten sind, da es sich um ein ärztliches Instrumentarium handele, das als Substitut für ein mögliches Mehrfachinstrumentarium eingesetzt werde. Daraus kann man ableiten, dass Einmalinstrumente gesondert berechnungs- oder als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig sind, wenn hierzu im EBM und/oder in den regionalen Gesamtverträgen eindeutige Regelungen getroffen wurden. In allen anderen Fällen, in denen alternativ mehrfach verwendbare Instrumente eingesetzt werden könnten, besteht deshalb grundsätzlich kein Erstattungsanspruch.
Medical-Tribune-Bericht
