Fehler in der Medizin Als würde jeden dritten Tag ein Flugzeug abstürzen
Bei einer deutschen Airline gehen pro Jahr bis zu 20.000 Fehler in die Meldesysteme ein. In Kliniken nur 54.
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In deutschen Kliniken starben im Jahr 2019 etwa 20.000 Menschen, obwohl ihr Tod vermeidbar gewesen wäre. Verglichen mit der Luftfahrt würde solch eine Zahl bedeuten, dass jeden dritten Tag eine Kurz- oder Mittelstreckenmaschine abstürzt, verdeutlicht der Pilot und Human-Factors-Trainer Marco Dürbrook in der neuen Folge des Podcasts O-Ton Innere Medizin. „Das ist ein inakzeptables Risiko. Kein Mensch würde mehr ins Flugzeug steigen. Daher frage ich mich: Warum gibt es kein Umdenken in der Medizin?“
Kliniken planen Erschöpfung nicht in Abläufe ein
Gemeinsam mit Nina Steimle, Ärztin in Weiterbildung und Human-Factors-Trainerin, erklärt Dürbrook, wie „menschliche Faktoren“ zu Fehlern führen können. Unter den Sammelbegriff fallen etwa Konformitätsdruck, private Belastungen, Erschöpfung, aber auch hierarchiebedingte soziale Dynamiken und Kommunikation.
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Obwohl ein großer Teil aller Unfälle auf diese Ursachen zurückzuführen sei, würden sie in der Medizin verglichen mit anderen Risikobranchen noch wenig berücksichtigt, meinen die beiden Trainer. Beispielsweise werde in der Planung von Schichtdiensten nicht bedacht, dass die Belastung die Handlungsfähigkeit einschränken kann, so Steimle. Nach 17 Stunden Wachsein sei die Reaktionszeit vergleichbar mit einem Blutalkoholspiegel von 0,5 Promille. Bei der Kommunikation im medizinischen Alltag werde vergessen, dass gesagt nicht gleich gehört und gehört nicht gleich verstanden ist.
Um Fehler zu vermeiden, könnte sich die Medizin an anderen Branchen orientieren und geeignete Ansätze und Instrumente übernehmen. So seien in der Luftfahrt – neben vielen anderen Sicherheitsvorkehrungen – beispielsweise Checklisten etabliert, die bei jedem Flug durchgegangen werden, berichtet Dürbrook. Obwohl er die für ihn relevanten Listen auswendig kenne, merke er bei rund jedem hundertsten Flug: „Wir haben etwas vergessen.“ Außerdem trainiere man das Personal darauf, potenzielle Fehler ungeachtet der beruflichen Hierarchie anzusprechen. Die Fehlerkultur sei sehr offen.
Im Gesundheitssystem bestehe auch in diesem Punkt noch Nachholbedarf. Zwar habe man in den letzten Jahren Fehlermeldesysteme und andere Instrumente in den Kliniken etabliert. Doch ausreichend genutzt würden sie noch nicht, resümiert Steimle. So würden im Fehlermeldesystem einer deutschen Klinik im Schnitt 54 Meldungen pro Jahr eingehen – bei einer deutschen Airline 10.000–20.000.
Oft gehe im Krankenhausalltag unter, dass ein Fehler das Ergebnis einer ganzen Kette voriger Ereignisse ist. Auf der organisatorischen Ebene schlummerten zahlreiche latente Faktoren, die beim zusätzlichen Fehler eines Menschen zum Unglück führen. Statt diese Fehlerkette zu analysieren, werde meist ein einzelner Schuldiger ausgemacht und „naming, blaming und shaming“ betrieben. Dann kehre man wieder zur Tagesordnung zurück. Welche Werkzeuge es gibt, um Fehler aufgrund menschlicher Faktoren zu vermeiden, und warum entsprechende Trainings für Kliniken ökonomisch attraktiv sind, hören Sie in der Podcastfolge.
Medical-Tribune-Bericht
