Die ärztliche Dokumentationspflicht ist Teil eines Pflichtenpakets, das sich aus dem Behandlungsvertrag ergibt. Sie findet seit dem Jahr 2013 ihre rechtliche Grundlage im Bürgerlichen Gesetzbuch (§§ 630 BGB). Daneben ist sie auch im Bundesmantelvertrag Ärzte (§ 57) und in der Berufsordnung (§ 10) festgeschrieben.

Im Bundesmantelvertrag wird ausgeführt, dass der Arzt Befunde, Behandlungsmaßnahmen und veranlasste Leistungen einschließlich des Behandlungstages „in geeigneter Weise“ zu dokumentieren hat. Und die Berufsordnung verlangt, dass über die getroffenen Feststellungen und Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen sind. Die Anforderungen an die Dokumentation werden aber weder in der einen noch in der anderen Vorschrift eindeutig beschrieben.

Zweck der ärztlichen Dokumentation ist die transparente Darlegung des Krankheitsverlaufes und der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen. Dadurch soll auch eine Weiterbehandlung durch einen Facharzt ermöglicht werden. Entscheidend ist somit, ob die Dokumentation für einen Weiterbehandler nachvollziehbar und aus sich heraus verständlich ist.

Das ist jedoch unabhängig von der Frage, in welcher Form die Dokumentation ausgeführt werden soll. Die KV Nordrhein z.B. führt auf ihrer Homepage – etwas knapp – aus, dass der Arzt die Patientenakte in Papierform oder elektronisch anlegen kann. Berichtigungen und Änderungen in der Patientenakte seien nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Dabei müsse – auch in der elektronisch geführten Patientenakte – erkennbar sein, wann der Arzt Änderungen vorgenommen hat. Das entspricht den Vorgaben des BGB. Die wenigen konkret vorliegenden Regelungen, ob eine Dokumentation in Papierform oder elektronisch vorliegen soll, sind KV-spezifisch. In manchen Fällen wird allerdings vorgegeben, dass sie einheitlich, also entweder in Papierform oder in elektronischer Form geführt werden soll.

Grundsätzlich ist jedoch auch eine gemischte Dokumentation möglich. Bei der Abrechnung der ärztlichen Leistungen besteht die gemischte Dokumentation aus einer medizinischen Dokumentation in Papierform und einer abrechnungstechnischen Manifestation in der EDV-Kartei. Sie entspricht nicht nur der gängigen Praxis, sondern steht auch im Einklang mit den relevanten Vorschriften, wie dem Sozialgesetzbuch und den Berufsordnungen.

Bei bestimmten Leistungen kann allerdings die Vorgabe der Maschinenlesbarkeit gegeben sein. Dann ist zu beachten, dass der Arzt, der eine dokumentationspflichtige Maßnahme durchführt, die Verantwortung für deren Dokumentation trägt. Möchte er also einen Befund abrechnen, der lediglich in elektronischer Form besteht, muss er eine Praxissoftware verwenden, die den Befund speichern und übertragen kann.

Auch die Dokumentationspflicht gegenüber dem Patienten erlaubt eine gemischte Dokumentation. Zweck dieser Regelung ist zum einen der Schutz der persönlichen Daten des Patienten, zum anderen soll im Fall eines Behandlungsfehlers das Handeln des Arztes zu Beweiszwecken dokumentiert werden. Um diesem Zweck zu entsprechen, ist es nach Angaben des Gesetzgebers völlig egal, welche Form der Dokumentation von dem behandelnden Arzt gewählt wird. Sie bleibt damit dem Arzt überlassen. 

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