Nach § 106a SGB V ist die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der vertragsärztlichen Abrechnung zu prüfen. Primäres Kriterium für die Veranlassung einer Plausibilitätsprüfung sind die von einem Arzt pro Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand.

Die im Anhang 3 des EBM den Gebührenordnungspositionen zugeordneten Zeiten werden dabei als untere Schwellenwerte angesetzt. Werden diese unterschritten, erscheint ein ordnungsgemäßes Erbringen der Leistung nicht mehr plausibel.

Magische Grenze: drei Tage im Quartal mehr als 12 Stunden

Auf dieser Grundlage können aus der eingereichten Abrechnung Rückschlüsse auf die zur Behandlung aufgewendete Zeit gezogen werden. Das Verfahren zur Abrechnungsprüfung nach Zeitvorgaben wurde auf der Bundesebene festgelegt. Federführend bei der Prüfung ist allerdings allein die regionale KV und nicht die bei der übrigen Wirtschaftlichkeitsprüfung aktiven „neutralen“ Prüfungsstellen.

Die KV erstellt auf der Basis der abgerechneten EBM-Positionen für die ärztliche Tätigkeit ein Tages- und ein Quartalsprofil. Dabei werden auch Positionen, die innerhalb eines definierten Zeitintervalls einer Abrechnungsbeschränkung unterliegen, wie z.B. die quartalsbezogenen Komplexe und Pauschalen, in die Prüfung einbezogen. Beträgt die so ermittelte Arbeitszeit an mindestens drei Tagen des Quartals mehr als zwölf Stunden oder im Quartalsprofil mehr als 780 Stunden, werden ergänzende Prüfungen eingeleitet. Soweit es erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Quartale in die Prüfungen einzubeziehen.

Das Praxissystem als Zeitwächter nutzen

Man muss also vorsichtig sein: Zwölf Stunden sind in einer gut organisierten Praxis in der Addition der EBM-Leistungen schnell überschritten, ohne dass man der Praxis ein Qualitätsdefizit unterstellen kann! Die meisten Praxisverwaltungssysteme liefern eine Tages- und Quartals-Analyse. Diese sollte man regelmäßig auswerten. Es spielt nämlich keine Rolle, ob die Leistungen auch wirklich bezahlt werden – die KV kürzt aufgrund der Überschreitungsquote.

Gerade bei der im Tagesprofil wichtigen Gesprächsleistung nach Nr. 03230 ist das relevant, denn diese Leistung hat ein Budget von 45 Punkten multipliziert mit der Anzahl der Behandlungsfälle. Was darüber hinausgeht, wird nicht mehr vergütet. Ausgerechnet mit dieser Leis­tung, die eine Gesprächszeit von zehn Minuten voraussetzt, kommt man aber leicht in die Plausi-Prüfung. Eine Honorarkürzung unter Budgetniveau ist dann durchaus möglich.

Die gute Nachricht: Nicht alle Ziffern zählen mit

Immerhin werden nicht alle EBM-Leistungen bei den Zeitprofilen berücksichtigt. Ausgeschlossen sind Leistungen,

• die im organisierten Notfalldienst erbracht und auf dem Vordruck-Muster 19 abgerechnet wurden,
• die bei einer unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten erforderlich wurden,
• die das Unterbrechen der Sprechstunde und Verlassen der Praxis erforderlich machen
• und unverzüglich nach Bestellung durchzuführende, dringende Besuche.

Bei Hausärzten häufig zu erwartende Abrechnungspositionen, die dieser Ausnahmeregelung unterliegen, fasst die Tabelle zusammen.