Das Bewusstsein zu ermitteln, stellt bei vielen nicht- ansprechbaren Patienten eine Herausforderung dar. Zudem schwankt es im Verlauf häufig. Für die bestmögliche Evaluation kombiniert man standardisierte klinische Untersuchungen mit EEG-basierten Techniken und der funktionellen Bildgebung. Das Bewusstseinsniveau sollte dann anhand des besten Ergebnisses in den entsprechenden Untersuchungen klassifiziert werden, schreibt die Leitliniengruppe unter Federführung von Professor Dr. Daniel Kondziella von der Abteilung für Neurologie am Reichshospital des Universitätsklinikums Kopenhagen.

Sorgfältig klinisch untersuchen

Am Anfang der Abklärung steht natürlich eine umfassende neurologische Untersuchung. Zum Standard gehört dabei u.a. ein Test auf willkürliche Augenbewegungen. Wenn der Patient die Augen nicht spontan öffnet, öffnet man sie passiv. Ein Widerstand beim passiven Öffnen kann ein Zeichen von Bewusstsein sein. Das Unterlassen dieser passiven Öffnung der Augen, um willkürliche Augenbewegungen zu untersuchen, ist der häufigste Grund, der zum Übersehen eines Locked-in-Syndroms führt, mahnen die Autoren.

Wichtig: Immer sowohl die horizontalen als auch die vertikalen Bewegungen prüfen! Beim klassischen Locked-in-Syndrom bleiben die vertikalen erhalten.

Für den Test auf Augenfolgebewegungen sollte man einen Spiegel verwenden. Neben dem Spiegel kann man aber durchaus auch andere Stimuli wie Bilder von Angehörigen oder persönlichen Habseligkeiten nutzen. Bei der Interpretation des Tests ist zu berücksichtigen, ob der Patient eventuell eine kortikale Blindheit, eine Schädigung optischer Nervenbahnen oder zentrale oder periphere oku­lo­motorische Lähmungen aufweist.

Spontane Bewegungen des Kranken wie an der Nase kratzen, nach etwas greifen oder die Beine übereinanderschlagen sollten notiert werden, da sie Zeichen eines höheren Bewusstseinslevels darstellen könnten.

Die Leitlinienautoren raten, die klinischen Tests in der akuten wie subakuten Situation mehrfach zu wiederholen, weil eben der Grad des Bewusstseins stark fluktuieren kann.

Die passenden Skalen wählen

Die Autoren empfehlen die wiederholte Anwendung der Skalen

• Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R) und
• Full Outline of Unresponsiveness (FOUR).

Die CRS-R ist frei verfügbar und kann helfen, das Niveau des Bewusstseins festzustellen. Mit ihr lässt sich auch ein Syndrom des minimalen Bewusstseins (minimally conscious state, MCS) vom vegetativen Status bzw. dem Syndrom reaktionsloser Wachheit (vegetative state/unresponsive wakefulness, VS/UWS) abgrenzen. Das gelingt mit anderen, einfacher durchzuführenden Instrumenten nicht. In der Akutsituation setzt diese Skala allerdings voraus, dass die Sedierung gestoppt oder zumindest auf ein möglichst niedriges Maß zurückgefahren wurde.

FOUR ersetzt die Glasgow Coma Scale (GCS), die heute keine große Rolle mehr spielt, da sie keine Augenbewegungen berücksichtigt. FOUR kann mit relativ wenig Aufwand wiederholt auf der Intensivstation eingesetzt werden.

Zur Evaluation von Unbehagen und Schmerzen hilft die Nociception Coma Scale, die das Personal sowohl bei Routinetätigkeiten der Pflege als auch in Ruhe erheben kann. Für ungeeignet halten die Experten die Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), sie führt bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen in der Regel immer zur Diagnose eines Delirs – vor solchen Übersimplifizierungen warnen die Neurologen.

PET und MRT nutzen

Die Leitlinienautoren raten, im Rahmen der multimodalen Abklärung des Bewusstseinszustands wann immer möglich eine Positronenemissions-Tomographie (PET) im Ruhezustand durchzuführen. Wichtig sind ein hoher technischer Standard, die Berücksichtigung von Störfaktoren wie Diabetes oder Epilepsie und ein ausreichender Wachzustand während der Injektion des Tracers.

Wird ein Patient mittels MRT untersucht, sollte möglichst ergänzend ein funktionelles MRT (fMRT) im Ruhezustand durchgeführt werden. Sedierung und Bewegungsartefakte können das Ergebnis allerdings beeinflussen. Aktive fMRT-Paradigmen sind nützlich, wenn Patienten bei der klinischen Untersuchung keinem Kommando folgen. Mit ihnen kann man die Gruppe von Kranken identifizieren, die zwar im Bett komplett nicht ansprechbar sind, aber als Antwort auf Kommandos ihre Hirnaktivität modulieren. Sedierung oder kognitive Einschränkungen beeinträchtigen potenziell die Antwort, eine fehlende Reaktion beweist nicht, dass kein Bewusstsein besteht.

EEG standardmäßig durchführen

Mit der visuellen Analyse eines Standard-EEGs kann man Patienten mit erhaltenem Bewusstsein mit hoher Spezifität aber geringer Sensitivität erkennen. Das EEG ergänzt die klinischen Untersuchungen und die Bildgebung und kann insbesondere beim Ausschluss eines nicht-konvulsiven Status epilepticus helfen. Besonders ist auf die Hintergrundaktivität und die Reaktivität auf externe Stimuli zu achten. Ein komplett flaches EEG bei ausreichendem technischem Standard schließt ein erhaltenes Bewusstsein aus.

Die Leitlinie empfiehlt auch die Analyse von Schlafmustern im EEG, insbesondere das Rapid Eye Movement (REM) und den Slow-wave-Schlaf. Die Schlafmuster helfen im Rahmen der multimodalen Abklärung, zwischen VS/UWS und MCS zu differenzieren. Diese Unterscheidung weiter unterstützen können das high-density EEG und kognitive evozierte Potenziale sowie die transkraniale Magnetstimulation in Kombination mit dem EEG (TMS-EEG).

Häufig nur ein Konsens zur guten klinischen Praxis

Nicht immer konnten die Leitlinienautoren für ihre Empfehlungen auf Evidenz aus der Literatur zurückgreifen. Häufig basieren die Hinweise auf einem Konsens zur guten klinischen Praxis. Die Autoren hoffen aber, dass die Leitlinie ein Ausgangspunkt sein kann, um die diagnostischen Methoden und Techniken europaweit besser zu untersuchen und dabei stärker als bisher zusammenzuarbeiten.

Quelle: Kondziella D et al. Eur J Neurol 2020; 27: 741-756; DOI: 10.1111/ene.14151