Blutung, Infektion, Krampfanfall – was das Bewusstsein von alten Menschen stören kann
Bewusstseinsgestörte alte Menschen bekommen oft voreilig eine Dehydratation attestiert.
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Malnutrition sorgt in Pflegeeinrichtungen für große Probleme, etwa jeder fünfte Bewohner ist in irgendeiner Form davon betroffen. Nicht selten kommt es dadurch zu Entgleisungen des Wasser- bzw. Natriumstoffwechsels, erklärte Professor Dr. Ronny Beer von der Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck.
Bei ausgeprägter Hyponatriämie drohen epileptische Anfälle und intrakranielle Hypertension durch ein Hirnödem, bei starker Hypernatriämie Fieber und Rhabdomyolyse. In beiden Fällen ist mit schweren Bewusstseinstörungen bis hin zum Koma zu rechnen. Um zu beurteilen, ob eine hypo-, eu- oder hypervoläme Hyper- bzw. Hyponatriämie vorliegt, muss man neben der Osmolalität das Natrium aus dem Vollblut bestimmen, Plasmawerte reichen nicht aus, betonte der Neurologe.
Bei akutem oder symptomatischem Mangel des Spurenelements erfolgt der Ausgleich möglichst rasch mit 3–4 mmol/l h. Das gelingt zum Beispiel mit der ggf. wiederholten Infusion von 100 ml 3%iger NaCl-Lösung über 30–60 Minuten. Es ist darauf zu achten, dass ein Anstieg von 10 mmol/l pro 24 Stunden bzw. von 18 mmol/l pro 48 Stunden nicht überschritten wird, betonte Prof. Beer. Im Fall einer chronischen Hyponatriämie darf der Anstieg 0,5–1 mmol/h nicht überschreiten. Das 3%ige NaCl läuft dann am besten mit 1–2 ml/kg/h. Ziel ist ein Anstieg um 10 mmol/l in 24 Stunden.
Dysnatriämie nicht zu schnell korrigieren
Hypernatriämien lassen sich durch die Gabe kochsalzfreier oder -armer Infusionen (100–200 ml über 30–60 Minuten) korrigieren. Der maximale Abfall der Elektrolytkonzentration sollte 10 mmol/l pro 24 Stunden bzw. 18 mmol/l in 48 Stunden betragen. Der Neurologe warnte ausdrücklich vor einer zu schnellen Korrektur von Dysnatriämien. Darunter drohe die gefürchtete osmotische Myelinolyse.
Kein Verlass auf Trias der Meningitis bei älteren Patienten
Leicht zu übersehen bzw. zu verwechseln sind bei betagteren Menschen Infektionen. Privatdozentin Dr. Bettina Pfausler von der Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck präsentierte das Beispiel eines 73-Jährigen. Er fühlte sich seit zwei Tagen schwach und krank, klinisch-neurologisch fand sich eine reduzierte Spontansprache, das Verständnis war zum Teil erhalten.
Der Mann war endlagig meningeal, der Muskeltonus generell erhöht. Die Körpertemperatur lag bei 37,6 °C. Im Labor fanden sich nur mäßig erhöhte Entzündungszeichen.
Im EEG fiel ein verlangsamter Basisrhythmus auf, es lag eine kontinuierliche bilaterale Delta-Theta-Aktivität mit intermittierenden generalisierten Deltagruppen vor. Letztlich brachte der Liquor eine schwere bakterielle Infektion ans Licht.
„Auf die klassische Trias der Meningitis aus Fieber, Meningismus und Bewusstseinsstörung dürfen wir bei den Älteren nicht hoffen“, so Dr. Pfausler. Bis zu einem Drittel der über 65-Jährigen hat bei jeglichem akuten Infekt gar kein Fieber, Leukos, CRP und Procalcitonin steigen nicht zuverlässig an. Stattdessen dominiert die Bewusstseinsstörung.
Meningokokken spielen bei dieser Klientel ebenfalls keine Rolle mehr, am häufigsten lösen Pneumokokken oder Listerien die Meningitis aus. Viren haben kaum noch einen Stellenwert, wenn doch, muss man vor allem mit Herpes simplex und dem FSME-Erreger rechnen.
Eine Subarachnoidalblutung (SAB) erwartet man am ehesten in mittleren Altersgruppen, der Peak liegt derzeit bei 55 Jahren. Insgesamt ist die Inzidenz rückläufig, berichtete Professor Dr. Daniel Hänggi von der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums Düsseldorf. Das beruhe am ehesten auf einer besseren Blutdruckeinstellung und sinkenden Zahl von Rauchern. Da die Menschheit aber bekanntermaßen immer älter würde, steige die Häufigkeit von SAB bei Senioren, sodass man im Akutfall daran denken müsse.
Wie viele andere Erkrankungen auch hat die SAB im Alter eine schlechtere Prognose. Eine generelle Altersgrenze für die Therapie sieht Prof. Hänggi jedoch nicht. Die Entscheidung für oder gegen eine Intervention wird individuell gefällt. Die Indikation richtet sich nach Ausmaß der Blutung, klinischem Zustand, Patientenwunsch und Lokalisation sowie Ausmaß des Aneurysmas. Außerdem spielt es eine Rolle, ob ein Hydrocephalus vorliegt, er verschlechtert die Prognose signifikant. Aber: „Einen fitten 90-Jährigen würde ich bei passender Indikation genau so behandeln wie einen jüngeren Patienten“, so Prof. Hänggi.
Welche Form der Therapie man wählt – endovaskulär oder neurochirurgisch – , bleibt letztlich dem Behandler überlassen. Die offene OP geht mit einer höheren Mortalität einher, der interventionelle Eingriff mit einer höheren Rezidivrate. Prof. Hänggi würde eher zum endovaskulären Vorgehen tendieren.
Hinter Bewusstseinsstörungen kann natürlich immer auch eine Epilepsie stecken. Mit dem Alter steigt die Gefahr für einen Status epilepticus (SE) deutlich an, mahnte Professor Dr. Felix Rosenow vom Epilepsiezentrum Frankfurt Rhein-Main am Universitätsklinikum Frankfurt. Meist findet man andere Ursachen als bei Jüngeren, z.B. zerebrovaskuläre/degenerative Prozesse oder ein chronisches Subduralhämatom.
In Studien zum Status epilepticus liegt der Anteil der über 65-Jährigen bei 10–30 %. Bei ihnen überwiegt der nicht-konvulsive Status (NCSE), der sich mit vielen Komorbiditäten wie Schlaganfall, Exsikkose, Demenz oder Medikamentennebenwirkungen verwechseln lässt. Manchmal liegen auch Kombinationen vor, z.B. eine Infarzierung plus ein Status durch die Läsion. Als Hinweise für den NCSE gelten intermittierende Symptome und positive Anfallszeichen (Zungenbiss, Zuckungen, Automatismen). Sie sollten Anlass für ein EEG sein, ohne welches der Anfall oft unentdeckt bleibt.
Patientenwillen bzw. Verfügungen beachten
Midazolam ist gemäß der Leitlinien die Therapie der ersten Wahl, erst auf Stufe 2 folgen i.v. Antiepileptika, bei denen man auf die altersentsprechenden Besonderheiten, z.B. eingeschränkte Leber-/Nierenfunktion, achten muss. Auf der dritten Stufe kommen intensivmedizinische Maßnahmen hinzu. „Hier müssen wir den Patientenwillen berücksichtigen und auf Verfügungen achten“, betonte Prof. Rosenow. Auch aus medizinischer Sicht gelte es, im Hinblick auf die grundsätzlich schlechtere Prognose der Älteren abzuwägen und die Schwere der Grunderkrankung sowie EEG-Zeichen (massive Enzephalopathie?) in die Überlegungen einzubeziehen. Außerdem ließ sich der Vorteil einer frühen Gabe von i.v.-Anästhetika und der raschen Intubation im refraktären Status bisher nur für Menschen unter 65 Jahren und leichterem Status epilepticus zeigen.Kongressbericht: Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin 2020
