Niemand halluziniert aufgrund einer Demenz

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Gerade bei Älteren wird ein Delir oft fehlgedeutet. © iStock/ysuel

Obwohl ein Delir immer ein Notfall ist, bleiben viele Fälle zu lange unerkannt. Wer das neuropsychiatrische Krankheitsbild schnell identifiziert, legt den Grundstein für die erfolgreiche Behandlung.

Patienten mit Delir begegnen Sie in vielen Situationen. Kennzeichnend ist der akute Beginn der Beschwerden. Bemerken Sie eine Bewusstseinsstörung, sollten Sie sich drei Fragen stellen, erklären Dr. Rebecca von Haken von der Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Mannheim und Professor Dr. Hans-Christian Hansen von der Klinik für Neurologie im Friedrich-Ebert-Krankenhaus in Neumünster: Kann ein Delir vorliegen? Sind die Diagnosekriterien erfüllt? Was könnte der Auslöser sein?

Ein Delir lässt sich nur über die klinische Beobachtung feststellen, Biomarker, die sich im Labor bestimmen ließen, gibt es nicht. Allerdings kann man die derzeitigen Screening-Instrumente einfach und direkt am Krankenbett anwenden.

Aber Vorsicht, warnen die Fachleute: Bevor Sie versuchen, der Sache auf den Grund zu gehen, müssen Sie sicher sein, dass der Patient Sie versteht (Schwerhörigkeit?) und auch zur entsprechenden Reaktion körperlich in der Lage ist (z.B. Parese, Rheuma). Kurztests konzentrieren sich meist auf ein einziges Kriterium, etwas ausgefeiltere Verfahren wie der 4-A-Test prüfen mehrere Bereiche, wie Orientierung zur Person (u.a. Alter), Wachheit („Alertness“), Aufmerksamkeit und zeitliche Entwicklung der Klinik (akut).

Vorgehen bei Patienten mit akuter mentaler Veränderung

Sicherung der Vitalfunktionen (Atmung, Atemwege, Kreislauf)
5-S-Check: Blutzuckermessung, Ausschluss von Schlaganfall, Sepsis, Krampfanfall und einer auffälligen Atmung (z.B. bei Vergiftungen)
weitere Klärung mit (Fremd-)Anamnese, klinischer Untersuchung, Labor, Bildgebung und ggf. Spezialuntersuchungen, z.B. ein EEG.

Akute Beschwerden, die fluktuierend verlaufen

Fällt der erste Orientierungstest positiv aus, geht man etwas stärker ins Detail, etwa mit der Confusion Assessment Method (CAM). Sie umfasst zusätzliche Merkmale wie inhaltliches Denken, Gedächtnis und prüft auf einen gestörten Tag-Nacht-Rhythmus. Wichtig ist immer die Beobachtung des Verlaufs. Ein positives Ergebnis muss immer überprüft werden, um mögliche Differenzialdiagnosen, wie einen ischämischen Schlaganfall, eine Meningoenzephalitis, aber auch eine Psychose oder Depression, auszuschließen. Die ICD-10-Klassifikation fordert als Basiskriterien:

neu aufgetretene psychische Symptome, die sich deutlich vom Ausgangszustand des Patienten unterscheiden: Beim hypoaktiven Delir sind Mimik und Motorik sowie die Reaktion auf Ansprache vermindert, bei der hyperaktiven Form ist eine Erregung vorherrschend
organische Auslösefaktoren, z.B. eine Infektion oder Intoxikation. Eine psychische Belastung allein reicht für die Diagnose nicht aus, trägt allerdings mitunter als Kofaktor bei. Vegetative Befunde wie Tachykardie oder Schwitzen können, müssen aber nicht dazukommen
die Beschwerden müssen akut, innerhalb weniger Stunden bis weniger Tage, eingesetzt haben und fluktuierend verlaufen

Falls die Wachheit immer stärker abnimmt, besteht meist eine strukturelle Erkrankung des Zentralnervensystems – in diesen Fällen empfehlen die Experten, den Patienten auf fokal-neurologische Zeichen zu untersuchen und eine spezifische Neuro-Bildgebung wie CT oder CT-Angiographie anzuordnen. Besonders wichtig ist es, eine Demenz vom Delir abzugrenzen. Nur weil ein Patient beispielsweise alt ist, heißt das noch lange nicht, dass Verwirrung oder Desorientiertheit auf eine Demenz zurückgehen. Besonders hilfreich kann hier eine Fremdanamnese sein. Eine Demenz ist wahrscheinlich, wenn die Beschwerden über mehr als sechs Monate anhalten (chronisch) oder die Krankheit relativ gleichförmig, aber irreversibel verläuft (gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus ist möglich). Ein wacher und aufmerksamer Patient lässt ebenfalls eher auf eine Demenz schließen. Halluzinationen – wie sie beim hyperaktiven Delir häufig auftreten – kommen bei einer Demenz nicht vor.

Quelle: von Haken R, Hansen HC. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 1619-1628; DOI: 10.1055/a-0767-9764

20.01.2020