Progrediente Belastungsdyspnoe, massive Beinödeme und Aszites ließen einen 48-jährigen Patienten indischer Abstammung in der Notaufnahme vorstellig werden. Es war bereits die vierte Episode in diesem Jahr. Eine Herzinsuffizienztherapie mit Betablocker und ACE-Hemmer war eingeleitet worden. Diuretika zur Ödemausschwemmung hatten nur kurzfristig Erleichterung verschafft. Vorerkrankungen bestanden bis auf eine im Vorjahr leitliniengerecht behandelte tuberkulöse Pleuritis nicht.

Das Herz-CT ergab unter anderem eine schwielige Perikardverdickung mit punktuellen Verkalkungen. Zusammen mit Anamnese, klinischen und EKG-Befunden ließ dies rasch an eine Pericarditis constrictiva denken, schreiben Dr. Henning Dopp, Medizinische Klinik II, Klinikum Köln-Merheim, und Kollegen. Doch weitere Untersuchungen mit Echokardiographie und invasiver Druckmessung blieben ohne eindeutiges Ergebnis.

Patienten nach stattgehabter Perikarditis fragen

Als hilfreich erwies sich in dieser Situation das Labor. Denn der BNP-Wert von 293,5 pg/ml war zu niedrig für eine klinisch manifeste Herzinsuffizienz und auch zu niedrig für die diagnostisch und apparativ von einer Pericarditis constrictiva schwer abgrenzbare restriktive Kardiomyo­pathie.

Mit der Verdachtsdiagnose konstriktive Perikarditis wurde der Patient zur Perikardektomie in die Kardiochirurgie überwiesen. Sowohl der intraoperative makroskopische Befund als auch die histologische Untersuchung bestätigten den Verdacht. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unkompliziert, der Patient ist nun beschwerdefrei und hat wieder einen normalen, unverdächtigen BNP-Wert von 75,3 pg/ml.

Bei Symptomen einer progredienten Herzinsuffizienz zusammen mit mehrmaliger Dekompensation unter einer medikamentösen Therapie gibt die Anamnese mit einer abgelaufenen idiopathischen oder viralen Perikarditis bereits einen wichtigen Hinweis auf eine konstriktive Perikarditis, schreiben die Kardiologen. Auch Herzoperationen, Tuberkulose, Sepsis oder Kollagenosen können fibrotische Veränderungen am Herzbeutel nach sich ziehen.

Inkongruente Befunde in der apparativen Diagnostik sind bei dieser Erkrankung nicht selten und in diesen Fällen kann dann der BNP-Wert die Diagnose stützen. Das Brain Natriuretic Peptide ist ein bewährter Biomarker unter anderem in der Dyspnoe-Abklärung.

Gegendruck des steifen Herzbeutels hält BNP im Lot

So sind BNP-Werte über 400 pg/ml diagnoseweisend für eine Herz­insuffizienz, bei Werten unter 100 pg/ml ist eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich. Denn der wichtigste Trigger für die vermehrte BNP-Ausschüttung durch die Herzmuskelzellen ist die bei dia- und systolischer Dysfunktion erhöhte myokardiale Wandspannung. Bei der Pericarditis constrictiva wird der erhöhte intrakardiale Druck allerdings durch den Gegendruck des verdickten und einschnürenden Perikards ausgeglichen – und der BNP-Wert bleibt trotz kardialer Dysfunktion unauffällig.

Quelle: Dopp H et al. Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 731-734