Stets sollte die Glukose im venösen Plasma gemessen werden. Immer wieder erfolge die Kontrolle jedoch in kapillarem oder venösem Vollblut oder im Serum, schreibt das Team um Professor Dr. ­Rüdiger ­Landgraf von der Deutschen Diabetes Stiftung in München. Außerdem sollten spezielle Blutentnahme­röhrchen mit Fluorid plus Citrat verwendet werden, die in vitro für eine vollständige Hemmung der Glykolyse sorgen. Röhrchen ohne solchen Zusatz müssen innerhalb von 30 Minuten zentrifugiert und der Plasma­überstand muss anschließend abgetrennt werden.

Schließlich birgt die Kontrolle der Nüchternglukose noch weitere Probleme. Dazu gehört die Unsicherheit, ob der Patient tatsächlich acht bis zwölf Stunden Fastendauer eingehalten hat. Wegen tageszeitlicher Unterschiede soll die Nüchternglukose zwischen 8 und 9 Uhr gemessen werden. Außerdem muss man mit beträchtlichen intraindividuellen Schwankungen von Tag zu Tag (± 5 % bis 14 %) rechnen. Schließlich können auch Faktoren wie akute Infektionen, Stress oder eine Steroidtherapie die Werte verändern.

Ein weiteres Manko: Mithilfe der Nüchternglukose lassen sich maximal 70–80 % der Typ-2-Diabetiker im Frühstadium aufspüren. Denn bei etwa einem Drittel der Betroffenen manifestiert sich die Stoffwechselstörung mit einer postprandialen Hyperglykämie.

Oraler Glukosetoleranztest ist unverzichtbar

Das empfindlichste Nachweisverfahren für einen Diabetes ist der orale Glukosetoleranztest (oGTT). Er misst den Glukoseanstieg und die Eliminationsrate aus dem Blut. Diese wird beeinflusst von der Schnelligkeit der Magenentleerung, der intes­tinalen Glukoseaufnahme ins Blut, Insulinfreisetzung und -resistenz. Bei korrekter Durchführung und Indikation ist der oGTT unverzichtbar für die Hyperglykämie-­Diagnostik, betonen die Diabetologen.

Der oGTT hat zwar eine geringere Reproduzierbarkeit (Variationskoeffizient ± 15 %) als die Messung von Nüchternglukose und HbA_1c, aber eine höhere Sensitivität. Außerdem lässt sich die Reproduzierbarkeit durch Standardisierung beträchtlich steigern. Wichtig ist, dass die Blutprobe für den Zwei-Stunden-Wert exakt nach 120 Minuten (± 5 min) abgenommen wird. Außerdem sollten bewährte Fertiglösungen eingesetzt werden, selbst gemischte Präparate könnten aufgrund der schlechten Löslichkeit von Glukosemonohydrat zu Fehlern führen.

Der Dritte im Bunde, die Bestimmung des glykierten Hämoglobins (HbA_1c), bietet diverse Vorteile: Der Parameter ist weniger anfällig für präanalytische Fehler als die Messung der Plasmaglukose und zeigt eine geringere intraindividuelle Variabilität. Das Blut muss nicht nüchtern abgenommen werden und akute Stressfaktoren haben nur einen geringen Einfluss auf das Ergebnis. Der HbA_1c -Wert spiegelt den mittleren Wert für die Plasmaglukose über einen Zeitraum von acht bis zwölf Wochen wider und ist bequemer durchzuführen als der oGTT.

Der HbA_1c-Wert eignet sich nur bedingt

Allerdings wurde gezeigt, dass der mittlere HbA_1c – trotz IFCC*-Standardisierung – zwischen vier zertifizierten deutschen Laboren um absolute 0,5 % differierte. ­Außerdem erlauben die Richtlinien der Bundes­ärztekammer für die interne Qualitätskontrolle eine relative Abweichung um ± 10 %, bei externen Ringversuchen sogar von ± 18 %. Somit kann ein HbA_1c-Sollwert von 6,5 % in der internen Überprüfung 5,8–7,2 % betragen, in der externen Kontrolle sogar 5,3–7,8 %. Um solche Fehler zu vermeiden, fordert die Kommission für Labordiagnostik in der Diabetologie strikte Grenzen für die Qualitätskontrolle (intern ± 3 %, extern ± 8 %).

Auch wegen einer Reihe von Störfaktoren eignet sich der HbA_1c-Wert nach Meinung der Autoren nur bedingt zur Diabetesdiagnose. Vor allem der Anstieg des glykierten Hämoglobins um absolut 0,5 % bei Patienten zwischen 30 und 70 Jahren könne in höherem Lebensalter zur Überdiagnose führen.

Auch der HbA_1c-Schwellenwert ist sehr umstritten. Denn im Bereich von ≥ 6,5 % zeigt der Test zwar eine hohe Spezifität, die Sensitivität liegt aber unter 50 %. Somit wird nach den international akzeptierten Plasmaglukose-Diagnosekriterien weniger als die Hälfte der Untersuchten als manifeste Diabetiker eingestuft.

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft fordert deshalb, in einem HbA_1c-Bereich zwischen 5,7 % und 6,5 % zusätzlich den Wert für die Nüchtern-Glukose zu ermitteln und/oder den oGTT einzusetzen. Die Autoren betonen, dass die Kombination aus Plasmaglukose (nüchtern und/oder oGTT) und HbA_1c Über- und Unterdiagnosen wirksam verhindert.

* Internationale Vereinigung für Klinische Chemie und Labormedizin

Quelle: Landgraf R et al. Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 1549-1555