Nervenläsionen können typische PAVK-Symptome kaschieren
Bei Patienten mit PAVK sind die Füße tatsächlich kalt.
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Anders als bei der „klassischen“ PAVK des Rauchers sind bei Diabetes die Gefäßstenosen eher distal betont und langstreckig diffus, erklärte Dr. Roderich Rietig, niedergelassener Angiologe aus Stuttgart. Als Faustregel gilt, dass Patienten die entsprechenden Schmerzen beim Gehen immer eine Etage unter der Stenosierung verspüren – bei Menschen mit Diabetes also häufiger in Unterschenkel oder Fuß. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass der typische belastungsabhängige Schmerz durch eine diabetische Neuropathie maskiert werden kann.
Neben den Schmerzen können auch Temperaturdifferenzen wichtige diagnostische Hinweise geben. Bei der PAVK sind die betroffenen Extremitäten tatsächlich kalt, Patienten mit Neuropathie hingegen haben oft nur das subjektive Gefühl von kalten Füßen. Die Palpation der Pulse, Inspektion der Füße, Untersuchung auf trophische Störungen, Untersuchung der Oberflächensensitivität mit Mikrofilamenten und Pallästhesie mit der Stimmgabel gehören bei Verdacht auf PAVK immer mit zur Untersuchung. Bei Diabetes kommt der Abgrenzung einer Ischämie gegenüber der Neuropathie eine besondere Bedeutung zu. Schon bei der Inspektion der Füße lassen sich hier deutliche Unterschiede erkennen. Häufiger bestehen aber gerade beim diabetischen Fuß auch Mischbilder.
| Fußinspektion: Differenzierung zwischen Neuropathie vs. Ischämie | ||
|---|---|---|
| Neuropathie | PAVK | |
| Haut | trocken, warm, rosig Venenfüllung auch bei 30 °C Hochlagerung ohne Farbänderung | atrophisch, dünn, kühl, blass-livide, Erblassen des Vorfußes bei Hochlagerung |
| Gewebe | häufig Ödeme nachweisbar | Ödeme eher selten |
| Hyperkeratose | ausgeprägt an exponierten Stellen, Fersenrisse | verlangsamtes Hautwachstum sandpapierartige Hyperkeratose |
| Nägel | Mykose, subunguale Blutungen | verdickt, Hyperonychie |
| Zehen | Krallen/Hammerzehen, Hühneraugen | keine Haare, livide, akrale Läsionen |
| Fußrücken | Atrophie der Mm. interossii | allgemeine Atrophie |
| Fußsohle | Hyperkeratosen, Rhagaden, Druckulzera | Haut in Falten abhebbar |
Einen hohen Stellenwert hat der Knöchel-Arm-Index (ABI). Bei einem ABI unter 0,9 kann von einer PAVK ausgegangen werden. Relevant z.B. für Wundheilungsstörungen sind Werte über 0,7, bei Werten unter 0,5 besteht eine kritische Ischämie. Spätestens ab Werten unter 0,7 sollten die Patienten einem Gefäßmediziner vorgestellt werden.
Dies gilt auch für Patienten mit Werten über 1,3, da hier wahrscheinlich eine Mediasklerose vorliegt. Dann müssen zusätzliche diagnostische Methoden zum Einsatz kommen wie z.B. der Zehen-Arm-Index (TBI). Hier wird ausgenutzt, dass die Mediasklerose nur größere Gefäße betrifft. Schwierig ist die Diagnose bei Patienten mit Mediasklerose, die eine „Nullkurve“ bei der ABI-Messung aufweisen. Dies ist nicht unbedingt mit einer kritischen Ischämie gleichzusetzen. Diagnostisch hilft die Duplexsonographie von der Bauchschlagader bis zum Fuß weiter, bei der perlschnurartige Veränderungen der Gefäßwand sichtbar werden können.
Diagnostische Angiographien möglichst vermeiden
Allerdings sollten dazu alle digitalen Bildoptimizer ausgeschaltet werden, da sie diese Veränderungen verschleiern können, riet der Angiologe. Kommt man mit der Duplexsonographie nicht weiter, kann die MR-Angiographie eine Alternative sein. Die Messung des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks (tcpO2) dient der Abschätzung der lokalen Sauerstoffversorgung im Gewebe. Dies ist vor allem für die Frage wichtig, ob bei Läsionen überhaupt noch eine Wundheilung möglich ist. Diagnostische Angiographien sollten möglichst vermieden und wenn, dann nur in Interventionsbereitschaft durchgeführt werden.
Quelle: Diabetes Herbsttagung 2020
