PAVK-Screeningtests bei diabetesbedingten Fußulzera
Der Ultraschall schnitt mit am besten ab.
© Science Photo Library/ Marazzi, Dr. P.
Durchblutungsstörungen der unteren Extremität tragen zur Entstehung von Fußläsionen bei Diabetes bei. Die Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) beträgt in der allgemeinen Bevölkerung mit Diabetes 10–26 % und bei begleitenden Fußulzerationen über 50 %, erinnerte Professor Dr. Maximilian Spraul, Medizinische Klinik III, Interdisziplinäres Diabetes-Fuß-Zentrum, Klinikum Rheine.
„Wenn Diabetespatienten mit Fußulzerationen zu uns kommen, wollen wir wissen, ob eine periphere arterielle Verschlusskrankheit besteht oder nicht“, so der Experte. Denn eine PAVK sei mit verzögerter Heilung und Amputation assoziiert. Um das Vorliegen einer PAVK bei Diabetes abschätzen zu können, steht eine Reihe nicht-invasiver Screening-Untersuchungen zur Verfügung, wie:
- Knöchel/Arm-Index (ABPI),
- Zehen-Arm-Index (TBI),
- Pole-Test,
- transkutane Sauerstoffdruckmessung (TcPO₂) und
- Analyse der tibialen arteriellen Stromkurven mit bidirektionalem Doppler.
Doch es gibt keine Konsensusempfehlungen, das eine oder andere Vorgehen zu bevorzugen, gab Prof. Spraul zu bedenken. Vor diesem Hintergrund hob er eine Beobachtungsstudie zur Validität dieser Screeningtests hervor. Das Besondere: Erstmals war beides – die klinische Untersuchung und relevante Screeningtests – bei diabetesbedingten Fußulzerationen auf dem Prüfstand. Insgesamt nahmen 60 Menschen mit Diabetes und primärer Fußulzeration an der Studie teil. 20 der 60 Patienten wiesen eine PAVK auf – ein verblindetes Ergebnis, das mittels diagnostischen Duplex-Ultraschalls nachgewiesen wurde.
In der Studie galt es, relevante klinische Befunde zu erfassen: Haarverlust an der unteren Extremität, Muskelatrophie, kühle, bläuliche oder livide Haut, kapilläre Wiederauffüllzeit und venöse Füllungszeit. Weitere klinische Untersuchungen zielten darauf ab, das Vorliegen einer peripheren Neuropathie (Bestimmung des 10-g-Monofilaments) abzuschätzen, periphere Pulse zu prüfen und das Fußulkus zu klassifizieren. Darüber hinaus erfolgte eine Reihe von PAVK-Screeninguntersuchungen.
Ziel war es, eine PAVK bei Patienten auszuschließen
„Wenn wir einen Screeningtest haben, der nachweist, dass keine PAVK besteht, können wir zunächst auf weiterführende Diagnostik verzichten und uns auf die Ulkus-Behandlung beschränken“, erläuterte Prof. Spraul. Methodisch nutzten die Studienautoren als primäres Ergebnis die sogenannte negative Wahrscheinlichkeitsratio (NLR). Zudem wurde die positive Wahrscheinlichkeitsratio (PLR) ermittelt.
NLR und PLR im Kontext
Die negative Wahrscheinlichkeitsratio (NLR) beschreibt die Wahrscheinlichkeit eines negativen Tests bei einem Patienten mit PAVK geteilt durch die Wahrscheinlichkeit eines negativen Tests bei fehlender PAVK. Im Allgemeinen impliziert eine NLR von < 0,1, dass ein Test recht zuverlässig eine Erkrankung ausschließt. Eine PLR > 10 bestätigt recht zuverlässig das Vorliegen einer Krankheit.
Die Studienergebnisse lassen laut Experte aufhorchen. So erwies sich die traditionelle körperliche Untersuchung als wenig hilfreich, um eine PAVK zu diagnostizieren. „Das galt auch für das Tasten der Fußpulse (NLR 0,75 und PLR 1,38), obwohl wir das jeden Tag machen und allen empfehlen“, konstatierte Prof. Spraul. Ähnlich unbefriedigend bezeichnete er auch die NLR und PLR des Knöchel/Arm-Index (0,53 bzw. 1,69), des TcPO₂ (1,1 bzw. 0,81) und des arteriellen Knöcheldruckes (0,67 bzw. 2,25). Hingegen kam der Zehen/Arm-Index (TBI) auf eine NLR von 0,24. „Dieser Test ist somit relativ gut geeignet, um nachzuweisen, dass keine PAVK vorliegt“, verdeutlichte der Experte.
Praktische Erfahrung mit Doppler-Flusskurve bestätigt
Der Pole-Test hatte eine NLR von 0,74, die PLR lag jedoch bei 10,29 – diese PLR > 10 bestätigt wiederum das Vorliegen einer PAVK. Die niedrigste NLR (0,15) fand sich für die bidirektionale Doppler-Flusskurve der Fußarterien. Somit erwies sich dieser Screeningtest neben dem TBI als wertvoll, um eine PAVK auszuschließen. Dies deckt sich mit klinischen Erfahrungen: „Die bidirektionale Doppler-Flusskurve ist eine einfach durchzuführende Screeningmethode mit guten Ergebnissen“, so Prof. Spraul. Dennoch können auch diese Tests versagen, sodass bei Patienten mit einer schweren Ulzeration, verzögerter Abheilung oder klinischer Verschlechterung eine vaskuläre Röntgendiagnostik erfolgen sollte.Quelle: Diabetes Update 2020
