Jeder zwanzigste Schilddrüsenknoten ist bösartig. Zur Anamnese gehört es daher auch, mögliche Risikofaktoren für Malignität zu erfassen, schreiben Privatdozent Dr. ­Reto ­Martin ­Kaderli und Dr. ­Roman ­Trepp vom Inselspital Bern. Dies sind insbesondere ein Alter unter 30 Jahren, vorangegangene Bestrahlungen im Halsbereich sowie Hinweise auf eine multiple endokrine Neoplasie Typ 2, eine familiäre adenomatöse Polyposis oder ein Cowden-Syndrom. Ansonsten muss der Patient nach lokalen Kompressionssymptomen und typischen Beschwerden einer Schilddrüsenfunktionsstörung befragt werden.

Die Diagnostik beginnt mit der Bestimmung des Thyreotropin-Spiegels (TSH) und einer Halssonographie. Ist das TSH erniedrigt (< 0,3 mU/l), folgt eine Schilddrüsenszintigraphie. Eine Schwangerschaft muss dabei sicher ausgeschlossen sein. Findet sich eine erhöhte Radionuklidaufnahme („heißer“ Knoten), kann man ziemlich sicher die Gutartigkeit des Knotens im Sinne eines autonomen Schilddrüsenadenoms annehmen. Umgekehrt erlaubt das Fehlen einer erhöhten Radionuklidaufnahme („kalter“ oder „indifferenter“ Knoten) aber nicht, zwischen benigne und maligne zu unterscheiden.

Maximale Ausdehnung oft nur im Längsschnitt beurteilbar

Verzichtbar ist eine Szintigraphie bei einem TSH von ≥ 0,3 mU/l. Denn eine verstärkte Radionuklidaufnahme und damit ein „heißer“ Knoten wird sich nur zeigen, wenn so viel Schilddrüsenhormone produziert werden, dass das TSH supprimiert wird. In Einzelfällen, etwa wenn Sonographie und Feinnadelpunktion kein klares Ergebnis bringen, kann eine Suppressionsszintigraphie erfolgen.

Ob eine Feinnadelpunktion erforderlich ist, hängt davon ab, wie groß der Knoten in der Sonographie ist oder ob sich sonographisch ein Malignitätsverdacht ergibt. Relevant für die Größe ist die maximale Ausdehnung, die sich häufig erst im Längsschnitt korrekt beurteilen lässt. Für die Einschätzung der Malignität stützt man sich entweder auf die Einteilung der American Thyroid Association (ATA) oder auf die weitgehend damit übereinstimmende EU-TIRADS-Klassifikation.

Jeder Knoten muss separat beurteilt werden. Einen Knoten mit sehr niedrigem Malignitätsverdacht (­EU-TIRADS 2) würde man nur punktieren, wenn er einen Durchmesser von 20 Millimetern und mehr aufweist. Zeitgleich müssen auch die zervikalen Lymphknotenstationen untersucht werden.

Liegt der TSH-Wert außerhalb des Referenzbereichs, werden freies Trijodthyronin (fT3) und freies Thyroxin (fT4) bestimmt, um die Funktionsstörung der Schilddrüse einschätzen zu können. Nicht unbedingt im Rahmen der Primärdiagnostik erforderlich ist die Bestimmung von Thyreoperoxidase-Antikörpern, Thyreoglobulin und Thyreoglobulin-Antikörpern.

Ob in der Abklärung von Schilddrüsenknoten routinemäßig Kalzitonin bestimmt werden soll, wird kontrovers diskutiert. Im Inselspital Bern wird dies regelmäßig bei Knoten gemacht, für die eine Indikation zur Feinnadelpunktion gesehen wird. Denn die Sensitivität der Zytologie in der Diagnostik des medullären Schilddrüsenkarzinoms ist eingeschränkt, schreiben die beiden Autoren. Auch sonographisch weichen diese Karzinome oft vom typischen Bild eines hypoechogenen Knotens mit intranodalen Mikrokalzifikationen ab. Unverzichtbar ist die Kalzitoninbestimmung bei familiärer Belastung mit medullärem Schilddrüsenkarzinom, Phäo­chromozytom oder bei multipler endokriner Neoplasie.

Mit 80 % stellt das papilläre Schilddrüsenkarzinom die häufigste Entität dar. Therapie der Wahl ist die Operation. Bei papillären Mikrokarzinomen gibt es aber durchaus die Option eines konservativen Vorgehens, vor allem bei älteren Patienten. Wenn operiert wird, genügt gemäß ATA-Leitlinie eine Hemi­thyreoidektomie. Diese kommt auch für papilläre Schilddrüsenkarzinome mit einem Durchmesser von einem bis vier Zentimeter in Betracht, solange es sich nicht um besondere Risikotumoren handelt. Ansonsten wählt man eher die totale Thyreoid­ektomie. Andere Leitlinien, zum Beispiel die der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Endokrinologie (­CAEK), empfehlen in jedem Fall die totale Operation, auch bei papillären Mikrokarzi­nomen.

Lymphknoten ggf. schon bei Metastasenverdacht entfernen

Eine prophylaktische zentrale Lymphadenektomie empfiehlt die ATA-Leitlinie bei klinischem Verdacht auf zentrale oder laterale Lymphknotenmetastasen oder bei fortgeschrittenen Tumoren (T3/T4), eine laterale Lymphadenektomie nur bei bioptisch gesicherten Metastasen. Die CAEK-Leitlinie geht etwas weiter und empfiehlt die laterale Lymphaden­ektomie schon bei klinischem Verdacht auf laterale Metastasen, bei zahlreichen zentralen Metastasen oder bei Karzinomen im Oberpol der Schilddrüse.

Quelle: Kaderli RM, Trepp R. Ther Umsch 2020; 77: 419-425; DOI: 10.1024/0040-5930/a001213