Heil- und Hilfsmittel: Krankenkassen tricksen in Widerspruchsverfahren
Soll die Krankenkasse Hilfsmittel wie Rollstühle bezahlen, entwickeln sich oft komplexe Verfahren.
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Zu den „Dauerbrennern“ in den Beratungsgesprächen der Unabhängige Patientenberatung Deutschlands (UPD) gehören mit zunehmender Tendenz Widerspruchsverfahren, wie Geschäftsführer Thorben Krumwiede im Gespräch mit Medical Tribune betont. Die Beratungen der UPD 2018 verzeichneten 2018 12 500 solcher Fälle. Ausgangspunkt sind in der Regel Verordnungen zu klassischen Heil- und Hilfsmitteln wie Rollstühle oder Duschstühle. Der Arzt stellt die Verordnung aus, der Patient beantragt bei der Kasse die Kostenübernahme, dann kommt vom Versicherer der Ablehnungsbescheid. „Gerade ältere Patienten sind dann erst einmal irritiert und wissen nicht, was sie nun tun können und was die nächsten Schritte sind“, so Krumwiede.
Die Beratungen zeigen auch: Legt der Versicherte Widerspruch ein, versuchen manche Kassen zu tricksen. Sie schreiben Briefe und teilen dem Antragsteller scheinbar fürsorglich mit, dass der Widerspruch voraussichtlich keine Aussicht auf Erfolg haben wird und es deshalb besser wäre, diesen zurückzunehmen.
Begründet wird die angegebene Erfolglosigkeit nicht immer. Der Versicherte soll nur unterschreiben und den Brief zurückschicken. „Das sollte man sich jedoch genau überlegen“, mahnt Krumwiede, denn mit der Rücknahme des Widerspruchs würden Patienten auf alle Rechtsmittel verzichten und könnten nicht mehr vor dem Sozialgericht klagen. Die UPD unterstellt den betreffenden Kassen wegen dieser schwer verständlichen Briefe Irreführung und Intransparenz hinsichtlich der Patientenrechte.
Schreiben des Kostenträgers „ganz genau lesen“
Dass die Versicherten eingeschüchtert werden, um den Widerspruch zurückzunehmen, will der UPD-Chef nicht bestätigen. Er drückt es diplomatischer aus: „Man könnte sagen, sie werden freundlich überredet.“ Beim Erhalt eines freundlichen Schreibens der Krankenkasse, sollte man dieses deshalb „ganz genau lesen“. Das Bundesversicherungsamt hatte bereits 2018 in einem Rundschreiben bemerkt, dass bei der Widerspruchsbearbeitung die gesetzlichen Vorgaben seitens der Krankenversicherer nur unzureichend beachtet werden. Klargestellt wurde von der Aufsicht zugleich, dass Krankenkassen zur korrekten Auskunft und Information der Versicherten über den Verwaltungsrechtsweg verpflichtet sind.
Ärztliche Bescheinigung auch für die Pflegeperson
"Senden Sie uns bitte auch von den Personen, die Ihren Rollstuhl schieben, jeweils eine ärztliche Bescheinigung, welche die Notwendigkeit einer Schiebehilfe begründet. Bitten Sie die schiebenden Personen darum, die beigefügte Einwilligungserklärung auszufüllen – denn nur dann dürfen wir deren Angaben berücksichtigen."
Um über die Beantragung eines Rollstuhls mit elektrischer Brems- und Schiebehilfe entscheiden zu können, fordert die AOK-Bezirksdirektion Südlicher Oberrhein ihre Versicherte auf, innerhalb von zehn Tag weitere Unterlagen wie eine ärztlicher Bescheinigung zu den Rollstuhlschiebenden einzureichen. Hausarzt Dr. Gunther Rabbenstein wundert sich: „Ein ärztliches Attest bezüglich einer Pflegeperson ist für mich ein Novum. Wehret den Anfängen.“
Kassen scheinen bewusst die Möglichkeiten zu verschleiern
Doch geändert hat sich nichts, zeigt die UPD-Beratung. Im Gegenteil. Ratsuchende werden während des jeweiligen Widerspruchsverfahrens von Mitarbeitern ihrer Kranken- bzw. Pflegekassen zusätzlich auch noch telefonisch kontaktiert und zum – rein freiwilligen – Rücksenden der Rücknahmeerklärung aufgefordert. Im Beratungsalltag entstehe so der Eindruck, dass einige Krankenkassen weiterhin bewusst die Möglichkeiten des Widerspruchs verschleiern und das Verfahren zulasten der Ratsuchenden „entformalisieren“, so der UPD-Chef. Die Schreiben, die von den Ratsuchenden vorgelegt werden, verdeutlichten auch, dass es sich hierbei um ein Krankenkassenarten übergreifendes Vorgehen handelt. „Es ist nichts, was sich ein einzelner Mitarbeiter einer Krankenkasse ausgedacht hat. Es sind offenbar standardisierte Vorgaben“, so Krumwiede. Er bemängelt zudem fehlende Transparenz seitens der Krankenkassen, denn bis auf wenige Ausnahmen würden Widerspruchsquoten nicht veröffentlicht. Für Kassen gebe es hierzu leider auch keine Vorgaben. Das bedeute in der Praxis, Versicherte könnten sich nicht an Quoten orientieren, Ärzte aber auch nicht.Ärzte können ihre Patienten an die UPD verweisen
Die UPD-Beratung zeigt, dass sich Patienten mit den Ablehnungsschreiben der Kasse meist zuerst an den verordnenden Arzt wenden. Dieser soll weiterhelfen, kann es aber oft nicht, da die Fälle in der Regel sehr komplex sind. Krumwiede legt deshalb Ärzten nahe, den Patienten ggf. an die Unabhängige Patientenberatung zu verweisen. „Wir erklären dann in der Beratung, welche Rechte er hat, wie ein Widerspruch funktioniert und welche Rechtsfolge zum Beispiel mit einer Rücknahme verbunden ist.“Medical-Tribune-Bericht
