Es scheint, dass immer häufiger Menschen in jungen Jahren einen ischämischen Schlaganfall erleiden. Woran liegt das?

PD Dr. von Sarnowski: Schon junge Menschen akkumulieren heute multiple Risikofaktoren. Jeder dritte Schlaganfallpatient zwischen 18 und 25 Jahren kommt auf zwei und mehr beeinflussbare Risikofaktoren. Rauchen spielt da eine ganz wichtige Rolle – nach einer Metaanalyse erhöht bereits eine Zigarette pro Tag das vaskuläre Risiko bei jüngeren Menschen besonders stark, und es steigt mit weiteren Zigaretten.¹

Das bedeutet auch: Sie müssen immer häufiger Frauen beraten, die mitten in der Familienplanung stecken.

PD Dr. von Sarnowski: Das ist richtig. Zum einen haben wir Patientinnen, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben, und sich nun fragen, ob und wie sie verhüten können und ob eine Schwangerschaft für sie und das Kind gefährlich werden könnte. Zum anderen erleben wir, dass Frauen während der Gravidität einen zerebralen Infarkt erleiden. Das bringt besondere therapeutische Herausforderungen mit sich.

Was raten Sie den Frauen in puncto Verhütung?

PD Dr. von Sarnowski: Man sollte die Patientin darüber informieren, dass kombinierte hormonelle Kontrazeptiva das Thrombose- und Herzinfarktrisiko, aber auch das Schlaganfallrisiko deutlich erhöhen. Das liegt allein an der Östrogenkomponente, welches Gestagen das Kontrazeptivum enthält, spielt keine Rolle. Die Gefahr steigt mit dem Östrogengehalt, und natürlich besonders stark, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen.

Ein großes Problem stellt in diesem Zusammenhang die Migräne mit Aura dar, die per se schon das Schlaganfallrisiko verdoppelt. Eine Frau, die an Migräne mit Aura leidet und mit einem Kombipräparat verhütet, hat ein siebenfach erhöhtes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall. Wenn sie dann noch raucht, steigt die Gefahr auf das Zehnfache. Dabei macht es kaum einen Unterschied, auf welchem Weg die Hormone zugeführt werden, ob per Pille, Pflaster oder Vaginalring.

Reine Gestagenpillen scheinen das Schlaganfallrisiko nicht zu erhöhen. Einer jungen Frau, die einen Schlaganfall hinter sich hat, würde ich deshalb zu einer Verhütung ohne Östrogen raten, in erster Linie zu einer hormonfreien Spirale oder zu einer Barrieremethode, alternativ zu einer reinen Gestagenpille oder -spirale.

Raten Sie einer jungen Frau nach einem Schlaganfall davon ab, schwanger zu werden?

PD Dr. von Sarnowski: Nein, nicht grundsätzlich. Wir wissen zwar, dass auch Schwangerschaften das Schlaganfallrisiko erhöhen. Auf 100 000 Schwangerschaften kommen etwa 30 Schlaganfälle und damit dreimal so viele wie sonst in dieser Altersgruppe. Dazu tragen physiologische Veränderungen während der Gravidität – u.a. Hyperkoagulabilität des Blutes und gesteigertes Blutvolumen – bei, aber natürlich auch Komplikationen wie Präeklampsie und Hyperemesis. Das Risiko steigt vor allem gegen Ende der Schwangerschaft und in der frühen postpartalen Phase.

Wir wissen aber auch, dass das Rezidivrisiko insgesamt nicht sehr hoch ist, in den Jahren nach dem zerebrovaskulären Ereignis sinkt es deutlich. Interessant ist in diesem Zusammenhang eine ältere Studie aus Frankreich.² In ihr wurden gut 370 Frauen beobachtet, die vor dem 40. Lebensjahr einen Schlaganfall erlitten hatten. Innerhalb von fünf Jahren traten 13 weitere Schlaganfälle auf, aber nur einer davon während einer Schwangerschaft und einer post partum.

Und was, wenn der erste Schlaganfall während der Gravidität eingetreten ist?

PD Dr. von Sarnowski: Auch darin sehe ich keinen zwingenden Grund, generell von weiteren Schwangerschaften abzuraten. Natürlich erfordert diese Situation eine sorgfältige individuelle Abklärung der Ätiologie und Risiken und nachfolgend eine individuelle Beratung, am besten gemeinsam mit Gynäkologen und je nach Schlaganfallätiologie ggf. mit weiteren Fachkollegen.

Schwangerschaften nach Schlaganfall oder TIA verlaufen häufig komplizierter. In einer niederländischen Studie erlitten vier von zehn Patientinnen mindestens eine Schwangerschaftskomplikation.³

Das Risiko für Fehlgeburten und intra­uterinen Kindstod war signifikant höher als bei gesunden Frauen, ebenso für Schwangerschaftshochdruck und HELLP-Syndrom. Dabei ist zu beachten, dass das Schlaganfallrisiko von hypertensiven Schwangeren etwa doppelt so hoch liegt wie das von normotensiven.

Welchen Frauen würden Sie empfehlen, auf eine Schwangerschaft zu verzichten?

PD Dr. von Sarnowski: Meines Erachtens sollte man erwägen, junge Schlaganfallpatientinnen, die in einer früheren Schwangerschaft ein HELLP-Syndrom oder eine Prä­eklampsie durchgemacht haben, von einer erneuten Gravidität abzuraten. Das Risiko für fetale Komplikationen (inklusive Aborte) und das langfristige Risiko der Frauen für einen erneuten Schlaganfall und kardiovaskuläre Ereignisse und Erkrankungen ist relevant erhöht. Dies gilt insbesondere für Frauen, die zweimal an Präeklampsie erkrankt waren Aber letztlich liegt die Entscheidung bei jeder Frau selbst, basierend auf ihren individuellen Wünschen und Zielen.

Was machen Sie mit der sekundärpräventiven Medikation während der Schwangerschaft?

PD Dr. von Sarnowski: Dazu liefert ein Konsensuspapier kanadischer Kollegen, die sich intensiv mit der Sekundärprävention während der Schwangerschaft beschäftigt haben, einen guten Überblick.⁴ Statine sollten wegen ihrer Teratogenität abgesetzt werden – am besten schon vor der Konzeption. Wird ein Plättchenhemmer gebraucht, sollte man Acetylsalicylsäure bevorzugen. Mit der Substanz haben wir die meiste Erfahrung und wissen, dass sie auch in den ersten Monaten der Schwangerschaft keine Probleme machen wird. Clopidogrel ist mit geringerer Evidenz wahrscheinlich ebenfalls sicher.

Falls eine zwingende Indikation zur Antikoagulation besteht, gilt niedermolekulares oder unfraktioniertes Heparin als Mittel der Wahl. Vitamin-K-Antagonisten wirken teratogen, und zu den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) haben wir zu wenige Daten, um eine klare Aussage treffen zu können.

In der Therapie der arteriellen Hypertonie ist ebenfalls Vorsicht geboten. Methyldopa, Nifedipin und Labetalol gelten als sicher – das sind Wirkstoffe, die sonst nur selten gegeben werden. Ganz wichtig: ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten sollte man bei Schwangeren unbedingt absetzen, weil sie unter anderem das Risiko eines fetalen Nierenschadens bergen. Ich würde insgesamt davon abraten, diese Wirkstoffe bei jungen Frauen einzusetzen.

Medical-Tribune-Interview

Quellen:
¹ Hackshaw A et al. BMJ 2018; 360: j5855; DOI: 10.1136/bmj.j5855
² Lamy C et al. Neurology 2000; 55: 269-274; DOI: 10.1212/WNL.55.2.269
³ van Alebeek ME et al. Stroke 2018; 49: 877-883; DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.019904
⁴ Swartz RH et al. Int J Stroke 2018; 13: 406-419; DOI: 10.1177/1747493017743801