Bei jeder einseitigen Okulomotoriusparese nach Aneurysmen suchen!

Etwa zwei Drittel der Patienten mit einer Lähmung des Nervus oculomotorius haben eine isolierte Okulomotoriusparese, die fast immer einseitig auftritt. In den übrigen Fällen sind die Hirnnerven IV und VI mitbetroffen, schreibt der Neurologe Dr. Mathias Pfau vom Klinikum Würzburg Mitte. Klinisch sind inkomplette Okulomotoriuslähmungen häufiger als komplette. Das liegt daran, dass sich die Nervenfasern für die Augenmuskeln bereits im Hirnstamm trennen und sich der N. ­oculomotorius noch vor dem Eintritt in die Orbita in zwei Äste teilt.

Die Gefäßaussackung komprimiert den Nerv

Entsprechend vielfältig ist die Symptomatik der Lähmung. Bei intakter Pupillomotorik spricht man von einer äußeren, bei gestörter Pupillomotorik von einer kombinierten inneren und äußeren Parese. Eine Ptosis deutet auf eine außerhalb des Hirnstamms gelegene Ursache hin – oft verbunden mit einer Nervenkompression. Zu den häufigsten Ursachen der Okulomotorius­parese zählen Aneurysmen, Tumoren, Traumata und Gefäßerkrankungen inklusive Diabetes. Eine wichtige Differenzialdiagnose ist die obere Einklemmung bei hohem Hirndruck.

Die aneurysmatische Okulomotoriusparese geht in über 90 % der Fälle von der A. communicans posterior aus, andere Hirnarterien (z.B. A. carotis interna, A. basilaris) sind nur selten betroffen. Die Aneurysma-Ruptur führt meist zur kompletten inneren und äußeren Okulomotoriusparese. Die Pupillomotorik bleibt nur selten verschont, allerdings ist die Mydriasis mitunter nur diskret ausgeprägt. Bei 30–40 % der Patienten manifestiert sich das Aneurysma primär mit einer Okulomotoriusparese ohne Subarachnoidalblutung. Als Auslöser kommt dann beispielsweise eine Nervenkompression durch den Aneurysmasack infrage, die Ruptur der Gefäßaussackung folgt oft erst Wochen später.