Bei KHK und Diabetes doppelte Plättchenhemmung einsetzen?

Typ-2-Diabetiker mit stabiler KHK tragen ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse als Stoffwechselgesunde mit koronarer Herzkrankheit. Das hat unter anderem mit einer gesteigerten Plättchenaktivität zu tun. Womöglich reicht die ASS-Monotherapie als derzeitiger Standard für einen umfassenden antithrombotischen Schutz also nicht aus, schreiben Dr. P. Gabriel Steg, Kardiologe am Hôpital Bichat-Claude Bernard in Paris, und Kollegen.¹

Die von den Experten initiierte THEMIS-Studie schloss deshalb 19 220 Diabetiker mit stabiler KHK ein, die weder einen Myokardinfarkt noch einen Schlaganfall erlitten hatten. Fast 60 % der Teilnehmer hatten in der Vergangenheit eine perkutane Intervention (PCI) hinter sich, der Rest hatte bereits einen Bypass erhalten oder eine angiographisch nachgewiesene, mindestens 50%ige Koronarstenose. Eine duale Plättchenhemmung nahm zum Zeitpunkt der Rekrutierung niemand.

Kein zusätzlicher Nachteil, aber auch nicht zu empfehlen

Über ein medianes Follow-up von 3,3 Jahren schluckten die Patienten randomisiert täglich niedrig dosiertes ASS (75–150 mg) plus Ticagrelor (2 x 60 mg*) oder plus Placebo. Zwar reduzierte sich unter dem P2Y12-Inhibitor die Rate ischämischer kardiovaskulärer Ereignisse signifikant (Hazard Ratio, HR, 0,9). Wie so oft egalisierten Major-Blutungen (HR 2,32) und intrakranielle Hämorrhagien (HR 1,71) diesen Benefit jedoch.

Unterm Strich entstand durch die doppelte Plättchenhemmung (DAPT) kein zusätzlicher Nachteil. Ein als „irreversibler Schaden“ bezeichneter explorativer Endpunkt – u.a. bestehend aus Tod insgesamt, Herzinfarkt, tödliche Blutung – trat in beiden Gruppen etwa gleich häufig auf. Letztlich kann Ticagrelor für die meisten Dia­betiker mit stabiler KHK, die ASS einnehmen, nicht empfohlen werden, urteilt der Internist Dr. Eric R. Bates aus Ann Arbor in einem begleitenden Editorial.²

Option nach PCI bei hohem Ischämierisiko

Somit gilt es, „kleinere“ Populationen zu finden, die von der doppelten Antiaggregation profitieren. Mit der vordefinierten Subgruppe der Teilnehmer mit stattgehab­ter PCI taten die Forscher genau das.³ In der THEMIS-PCI-Studie wurden die Daten der entsprechenden 11 154 Patienten separat analysiert. Bei denjenigen, die wegen der Stent­implantation bereits eine DAPT toleriert hatten, fällt das Nutzen-Risiko-Verhältnis besser aus, so die Annahme.

Und die Autoren behielten recht: Der primäre Endpunkt aus Herzinfarkt, Schlaganfall und kardio­vaskulärem Tod ereignete sich unter Ticagrelor seltener als unter Placebo (HR 0,85) – zurückzuführen auf die Reduktion an Infarkten und Schlaganfällen. Obwohl es auch in dieser Subgruppe zu mehr Major-Blutungen kam (HR 2,03), ergab sich in der Auswertung ein klinischer Netto-Nutzen. Den Forschern zufolge sollte man eine Langzeit-DAPT für Diabetiker mit Z.n. perkutaner koronarer Intervention sowie hohem Ischämie- und niedrigem Blutungsrisiko also durchaus erwägen.

Zurückhaltender interpretieren zwei Kardiologen vom Universitätsspital Bern die Ergebnisse.⁴ Bei THEMIS-PCI handele es sich um keine eigens aufgelegte Studie. Fragen zu optimaler Patientenselektion, Startzeitpunkt der Therapie und geeigneter Dauer bleiben für die Kommentatoren unbeantwortet.

* Zu Studienbeginn erhielten Teilnehmer der Verumgruppe eine TIcagrelordosis von 2 x 90 mg/d. Nach Publikation der PEGASUS-TIMI-54-Studie wurde die Dosis bei allen Patienten auf 2 x 60 mg/d gesenkt.

Quellen:
1. Steg PG et al. N Engl J Med 2019; 381: 1309-1320; DOI: 10.1056/NEJMoa1908077
2. Bates ER. A.a.O.: 1373-1375; DOI: 10.1056/NEJMe1910813
3. Bhatt DL et al. Lancet 2019; 394: 1169-1180; DOI: doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31887-2
4. Valgimigli M, Manavifar N. A.a.O.: 1118-1120; DOI: doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31957-9