Bei komorbider Lungenfibrose sinkt die Prognose

Während die granulomatösen Entzündungen bei Sarkoidose in den meisten Fällen spontan oder unter Therapie abklingen, geht die Krankheit bei etwa jedem fünften Betroffenen in ein fibrotisches Stadium über. Dabei handelt es sich möglicherweise sogar um eine klinisch-pathologisch eigenständige Entität, schreiben Prof. Dr. ­Debabrata ­Bandyopadhyay, University of South Florida, und Dr. ­Mehdi ­Mirsaeidi, University of Florida. Welche Umstände die Entwicklung einer sarkoidose­assoziierten Lungenfibrose (SAPF) begünstigen, ist nicht abschließend geklärt. Jedoch geht man davon aus, dass die genetische Veranlagung sowie Umwelt- und epigenetische Veränderungen eine Rolle spielen. Denn offensichtlich unterscheiden sich die genetischen Profile von Patienten mit progredienter von denen mit selbstlimitierender Form. Dabei scheinen vor allem Gene, die an der Aktivierung des Immunsystems und der Abwehr beteiligt sind, bei Ersteren hochreguliert zu sein. Bislang ist es nicht möglich, eine zuverlässige individuelle Vorhersage zu treffen.

Im Rahmen einer hochauflösenden Computertomografie präsentiert sich die SAPF durch Distorsionen der Bronchien, lineare Milchglastrübungen und große zystische Honigwaben zusammen mit Traktionsbronchiektasen. Die meisten fibrotischen Anomalien finden sich wie bei der hypersensitiven Pneumonitis in den oberen und mittleren Bereichen der Lunge. Während bei dieser allerdings eine zentrilobuläre Verteilung üblich ist, finden sich Noduli bei der SAPF vor allem bronchovaskulär. Mosaikmus­ter durch eine Ansammlung von Atemluft („air trapping“) liegen bei SAPF eher selten vor.

Die SAPF geht mit einer pulmonalen Dysfunktion einher. Häufige Anzeichen sind Husten, Dyspnoe und Giemen. Manchmal kommt es zu einer Bronchiektasie, die sich durch eine Obstruktion der Atemwege, wiederkehrende Exazerbationen und bakterielle Infektionen verschlimmern und letztendlich zu rezidivierenden Hämoptysen führen kann. Weitere mögliche Komplikationen umfassen Atemwegsstenosen, Aspergillome und Lungenembolien. 

Zudem entwickeln je nach Stadium zwischen 5 % und 20 % der SAPF-Patienten zusätzlich eine pulmonale Hypertonie. Diese Ausprägung der Erkrankung ist mit einem achtfach erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden. Die mediane Überlebenszeit beträgt 5,7 Jahre. Hinweise auf einen erhöhten Lungendruck sind anhaltende schwere Dyspnoe, Hypoxie im Ruhezustand, eine Sechs-Minuten-Gehstrecke unter 300 m sowie ein FVC/DLCO-Verhältnis > 1,5.

SAPF-Patienten erhalten in der Regel zunächst Kortikosteroide. In der Zweitlinie können andere Immunsuppressiva wie Methotrexat oder Azathioprin hinzugenommen werden. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit von TNF-Inhibitoren wie Infliximab (off label). Eine weitere Möglichkeit, wenngleich für SAPF kaum erforscht, ist die Gabe von antifibrotischen Medikamenten wie Nintedanib, welches bei chronischen progredient fibrosierenden interstitiellen Lungenerkrankungen den Rückgang der Lungenfunktion verlangsamen kann.

Für SAPF-Patienten mit und ohne pulmonale Hypertonie, die keine schweren extrapulmonalen Komplikationen aufweisen, kommt neben der medikamentösen Therapie unter Umständen eine Lungentransplantation in Betracht. Dies gilt insbesondere für Betroffene im Endstadium, die meist schlecht auf Medikamente ansprechen. Bei ihnen ist es ratsam, die Indikation zur LTx frühzeitig zu beurteilen.