Bestätigung des Goldstandards in der Therapie

Jetzt präsentierte Professor Dr. Thierry­ Conroy­ vom Institut de Cancérologie de Lorraine in Vandoeuvre-lès-Nancy aktualisierte Ergebnisse nach median 69,7 Monaten.² Das OS nach fünf Jahren lag unter mFOLFIRINOX bei 26,1 %, unter Gemcitabin bei 19,0 %. Das mediane DFS betrug 21,4 Monate bzw. 12,8 Monate. Das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung oder Tod sank durch mFOLFIRINOX um 34 % (HR 0,66; 95%-KI 0,54–0,82; p = 0,0001). Das Gesamtüberleben wurde im Prüfarm ähnlich deutlich verbessert, berichtete Prof. Conroy. Das Fünf-Jahres-OS lag um absolut 8 % über dem mit Gemcitabin (43,2 % vs. 31,4 %). Das mediane OS betrug mit mFOLFIRINOX 53,5 Monate, mit Gemcitabin 35,5 Monate (HR 0,68; 95%-KI 0,54–0,85; p = 0,0009). Eine Subgruppenanalyse ergab keinen Hinweis auf Heterogenität, Patienten profitieren demnach unabhängig von Faktoren wie Geschlecht, Alter oder Tumorlokalisation von mFOLFIRINIOX, betonte Prof. Conroy­. Die seiner Meinung wichtigste Botschaft war, dass Patienten mit mFOLFIRINOX signifikant länger nicht an Krebs starben (median 54,7 Monate vs. 36,3 Monate; HR 0,65; 95%-KI 0,51–0,82; p = 0,0003). Nach fünf Jahren waren 14 % weniger Patienten an Pankreaskrebs gestorben (31,9 % vs. 21,5 %).

Dosisintensität ohne signifikante prognostische Bedeutung

In der multivariaten Analyse waren neben der Behandlung mit mFOLFIRINOX ein Alter < 70 Jahre, die Behandlung in einem Zentrum mit mehr als zehn behandelten Patienten, ein gut differenzierter Tumor und ein niedriges Tumorstadium prognostisch relevante Faktoren für ein längeres OS. Außerdem war prognostisch insgesamt wie auch in jedem Behandlungsarm einzeln günstig, wenn die Patienten alle geplanten Chemotherapiezyklen erhalten hatten, während Dosisintensität – mindestens 80 % für alle Medikamente – oder Therapiedauer keine signifikante prognostische Bedeutung hatten. Da viele Patienten nach der Resektion gar keine adjuvante Chemotherapie mehr erhalten, liegt das Konzept einer perioperativen Chemotherapie des Pankreaskarzinoms mit einigen neoadjuvanten Zyklen nahe. Professor Dr. ­Thomas ­Seufferlein, Klinik für Innere Medizin I der Universitätsklinik Ulm, stellte die Ergebnisse der NEONAX-Studie der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie vor, die ein solches Konzept prüfte.³ Die Phase-2-Studie setzte eine Chemotherapie mit nab-Paclitaxel/Gemcitabin ein – in einer Gruppe in zwei Zyklen vor und vier Zyklen nach der Resektion (Arm A, n = 59), in der anderen Gruppe vollständig adjuvant in sechs Zyklen (Arm B, n = 59). Die Patienten mussten nach der OP einen ECOG-Status von 0 oder 1 aufweisen. Die Arme wurden primär nicht gegeneinander, sondern im Vergleich zur Überlebenswahrscheinlichkeit in der CONKO-001-Studie ausgewertet, in der das DFS 18 Monate nach Randomisierung 36 % betrug. Hypothese der AIO war, dass das DFS in der NEONAX-Studie in der modifizierten Intention-to-treat-Analyse auf 55 % steigen würde. In Arm A wurde für diese Auswertung der Zeitraum vom Start der neoadjuvanten Chemotherapie bis nach Resektion analysiert, in Arm B der Zeitraum von der Resektion bis einschließlich des ersten Chemotherapiezyklus.

Perioperative Chemotherapie als wichtiger Weg zur Optimierung der Therapie

Die DFS-Rate nach 18 Monaten fiel zwar in Arm A mit 28,7 % vs. 19,3 % in Arm B besser aus, blieb aber hinter dem der historischen Kontrollen und den angestrebten 55 % deutlich zurück. Das Tumor­ansprechen war neoadjuvant aber gut und 90 % der Patienten in Arm A erhielten die perioperative Chemotherapie, während in Arm B nur 42 % der Patienten die adjuvante Chemotherapie überhaupt begannen, berichtete Prof. ­Seufferlein. Studien sollten seiner Ansicht nach in Zukunft immer einen neoadjuvanten Ansatz mit berücksichtigen. Diskutant Professor Dr. Andrew H. Ko, Hämat-Onkologe von der Universität von Kalifornien in San Francisco, sieht ebenfalls in der perioperativen Chemotherapie einen wichtigen Weg zur Optimierung der Therapie von Patienten mit resektablem Pankreaskarzinom.⁴ Er setzt dabei aber auf den aktuellen Therapiestandard FOLFIRINOX. Derzeit läuft eine entsprechende Studie der amerikanischen Studiengruppe Alliance (A021806). In ihr werden acht Zyklen FOLFIRINOX vor und vier Zyklen nach OP mit einer adjuvanten Chemotherapie mit zwölf Zyklen FOLFIRINOX nach Pankreaskarzinomresektion verglichen.

Quellen:
1. Conroy T et al. N Engl J Med 2018; 379: 2395-2406; DOI: 10.1056/NEJMoa1809775
2. Conroy T et al. ESMO Congress 2021; LBA57
3. Seufferlein T et al. ESMO Congress 2021; LBA56
4. Ko AH. ESMO Congress 2021; Discussant LBA56 and LBA57
ESMO Congress 2021