Bevorzugte Strategien für Erstlinien- und Rezidivtherapie 

Erstlinientherapie

In der Erstlinie entscheidet noch immer die Eignung für eine autologe Stammzelltransplantation (ASCT) über das Vorgehen, erläuterte Prof. Dr. Dr. ­Cyrille ­Touzeau von der Universität Nantes. Kürzlich demonstrierten vier randomisierte Studien die Überlegenheit der ASCT gegenüber verschiedenen Regimen – z.B. Lenalidomid/Bortezomib/Dexamethason (RVd) in IFM 2009 und ­DETERMINATION sowie Bortezomib/Melphalan/Prednison (VMP) in EMN02 – bei dafür geeigneten Patient:innen. Zum jetzigen Zeitpunkt stelle die Vierfachkombination aus Daratumumab, Bortezomib, Thalidomid und Dexamethason (Dara-VTd) die optimale Induktion dar, sagte der Referent. In der ­CASSIOPEIA-Studie hatten sich damit das PFS signifikant und das OS tendenziell gegenüber alleinigem VTd verbessert. Nach der Transplantation sei kontinuierlich gegebenes Lenalidomid Standard in der Erhaltung. 

Zukünftig werden in der Erstlinie risikoadaptierte Konzepte basierend auf MRD und Zytogenetik zum Einsatz kommen, so Prof. ­Touzeau. Außerdem werde es neue Quadruplets für die Induktion geben – auf dem Prüfstand steht z.B. D-VRd in der ­PERSEUS-Studie. Denkbar sei auch die Inkorporation von Anti-BCMA-Therapien.

ASCT-ungeeignete Personen erhalten, basierend auf der ­MAIA-Studie, standardmäßig Daratumumab-Rd (DRd). Gegenüber alleinigem Rd hatten sich PFS und OS durch das Dreifachregime signifikant verlängert. VRd gilt in dieser Situation ebenfalls als Standard. Allerdings hatte das kürzlich publizierte Update der SWOG-Studie in der Altersgruppe ab 65 Jahre keinen kontinuierlichen PFS- oder OS-Vorteil dieser Strategie gegenüber Rd ergeben. In Zukunft spielen Konzepte, die auf die Fitness adaptiert sind, eine Rolle.

Erstes Rezidiv

Zum Zeitpunkt des ersten Rezidivs sei die Lenalidomid-Refraktärität maßgebend für das weitere Vorgehen. Sind die Patient:innen gegenüber Lenalidomid nicht refraktär, so erhalten sie bevorzugt DRd oder Carfilzomib/Rd (KRd). In der POLLUX-Studie hatten sich PFS und OS mit DRd gegenüber Rd verbessert. 

Die meisten Betroffenen werden aber refraktär gegenüber Lenalidomid, konstatierte Prof. ­Touzeau, da die Substanz in der Erstlinie häufig bis zum Krankheitsprogress gegeben wird – und zwar sowohl in der Gruppe der transplantationsfähigen als auch in derjenigen der dafür nicht geeigneten Personen. Zwei Studien, ­CANDOR und ­IKEMA, ergaben auch für lenalidomidrefraktäre Patient:innen einen PFS-Benefit durch Gabe eines CD38-Antikörpers – Daratumumab oder Isatuximab (Isa) – zusätzlich zu Kd. Diese Strategie sollte daher bevorzugt werden, sofern keine kardialen Komorbiditäten vorliegen, sagte der Referent. Pomalidomid/Vd (PVd) sei ebenfalls eine Option. 

In Zukunft würden sich die meisten älteren Erkrankten beim ersten Rezidiv mit einer Refraktärität gegenüber Lenalidomid und CD38-Antikörpern vorstellen, hob Prof. ­Touzeau hervor. Das mediane Alter betrage dann schätzungsweise 79 Jahre und die Betroffenen seien möglicherweise gebrechlich. Wahrscheinlich stelle dann PVd eine sinnvolle Strategie dar, in Betracht kämen aber auch Kd, VCd* und VMP.