Budesonid reicht beim milden akuten Schub oft aus

Knapp über die Hälfte der Patienten mit Morbus Crohn haben einen milden Verlauf, entwickeln nie Komplikationen und können problemlos auch in der Hausarztpraxis behandelt werden. Darauf wies Prof. Dr.  ­Andreas ­Stallmach von der Klinik für Innere Medizin IV am Universitätsklinikum Jena hin. Ein akuter milder M.-Crohn-Schub wird häufig immer noch mit Mesalazin behandelt. In der 2021 überarbeiteten Leitlinie der DGVS sind die Experten aber übereingekommen, dass diese Strategie bei M. Crohn wegen schwacher Evidenz und geringer klinischer Wirksamkeit nicht zu empfehlen ist. Therapie der Wahl bei Ileozökalbefall und einem Schub mit leichter bis mäßiger Aktivität ist das topische Steroid Budesonid (9 mg/d). Behandelt wird, bis der Patient eine stabile Remission erreicht. Ist dies der Fall und bestehen keine weiteren Risikofaktoren (z.B. frühe oder häufige Rezidive, proximaler Befall oder die Notwendigkeit, sys­temische Steroide im ersten Schub einzusetzen), ist keine weitere Erhaltungstherapie notwendig. 

Eine weitere extrem wichtige Maßnahme ist bei Rauchern die Rauchentwöhnung. Der Nikotinkonsum ist bei M. Crohn nicht nur mit einer über 50 % höheren Rezidivrate verbunden – auch Hospitalisierungen, chirurgische Maßnahmen und systemische Therapie sind deutlich häufiger notwendig. Der Effekt des Verzichts ist ähnlich groß wie die Gabe von Azathioprin, sagte Prof. Stallmach. Selbst Passivrauchen im eigenen Haushalt erhöht das Risiko für chirurgische Interventionen. 

Lässt sich durch Budesonid keine Remission erreichen oder handelt es sich um einen Schub mit sehr hoher Aktivität oder mit extraintestinalen Manifestationen, ist eine Stoßtherapie mit Prednison indiziert (beginnend mit 1 mg/kgKG, maximal 60 mg/d). Dabei ist es wichtig, dass die Dosis konsequent reduziert und die Therapie nach zwölf Wochen auf jeden Fall beendet wird. Ein monate- oder gar jahrelanges „Ausschleichen“ oder eine Dauertherapie mit systemischen Steroiden zum Remissionserhalt müssen auf jeden Fall vermieden werden, da dadurch die Mortalität erhöht wird. Führen systemische Steroide innerhalb von zwölf Wochen nicht zum Erfolg oder lassen sie sich nicht absetzen, muss auf andere Substanzen wie Azathio­prin/Methotrexat, TNF-Hemmer, Vedolizumab, Ustekinumab oder JAK-Inhibitoren umgestellt werden. 

Einig waren sich die Ersteller der Leitlinie, dass es keine Evidenz dafür gibt, beim alleinigen Nachweis entzündlicher Veränderungen in der Mukosa die Therapie mit dem Ziel der Mukosaheilung zu optimieren. Der Beweis, dass ansonsten asymptomatische Patienten wirklich davon profitieren, ist bisher nicht erbracht, so der Gastroenterologe.

Quelle: Kongressbericht 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin