Den Wolf bezwingen

Ob Haut, Nieren oder Gelenke – ein systemischer Lupus erythematodes (SLE) kann sich in so gut wie jedem Organsys­tem manifestieren. Das heterogene klinische Erscheinungsbild macht das Management der Autoimmun­erkrankung zu einer Herausforderung. Forscher um Prof. Dr. Eric­ Morand­ von der Monash University­ in Melbourne haben den Stand der Forschung sowie Empfehlungen aus aktuellen Leitlinien zusammengefasst.

Die meisten SLE-Patienten leiden an Symptomen wie Fieber, Brain-Fog und Fatigue. Oft treten zudem entzündliche Arthropathien oder Erkrankungen der Schleimhäute auf. Eine Glomerulonephritis oder hämatologische Erkrankungen betreffen je etwa die Hälfte der Patienten.

Bei Antiphospholipidsyndrom drohen venöse Thrombosen

Daneben sind kardiale, pulmonale und gastrointestinale Manifestationen möglich. Seltener, dafür aber mit einem breiten Spektrum an Erscheinungsformen, ist der neuropsychiatrische Lupus. Eine weitere Sonderform stellt der SLE mit Antiphospholipidsyndrom dar, der mit arteriellen und venösen Thrombosen, Fehlgeburten und Thrombozytopenie einhergehen kann.

Eine Heterogenität besteht auch hinsichtlich des Krankheitsverlaufes. So entwickeln manche Patienten gleichzeitig verschiedene Manifes­tationen, während bei anderen die Symptome über Monate oder Jahre verteilt auftreten. Die Krankheitsaktivität kann sowohl kontinuierlich anhalten als auch zwischen Rückfällen und Remissionen schwanken. Bei einem Krankheitsbeginn im Kindesalter kommt es häufiger zu schwereren Verläufen.

Behandlungziele beim SLE sind:

• die Verringerung der Krankheitsaktivität,
• die Verhinderung irreversibler Organschäden und
• der Erhalt der Lebensqualität.

Im besten Fall werden die Ziele durch eine Remission erreicht. Gemäß der Definition-of-Remission in-Systemic-Lupus-Erythematosus-Gruppe (DORIS) zeichnet sich diese durch das Fehlen einer klinischen Krankheitsaktivität bei einer Prednisolon-Äquivalenzdosis ≤ 5 mg/d aus. Ist eine Remission nicht möglich, gilt die niedrige Krankheitsaktivität als alternatives Behandlungsziel. Sie ist laut DORIS durch das Fehlen einer hohen Krankheitsaktivität oder eines Schubs bei einer Prednisolon-Äquivalenzdosis ≤ 7,5 mg/d definiert.

Bislang gibt es keine klaren Belege für einen direkten Zusammenhang zwischen den verfügbaren Therapieoptionen bei systemischem Lupus und dem Erreichen der Behandlungsziele. Generell empfehlen die Leitlinien, dass die am wenigsten schädliche Behandlung gewählt werden sollte, welche die Kontrolle der Krankheitsaktivität in allen Organsystemen aufrechterhält.

In der frisch aktualisierten Leitlinie der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) wird für alle SLE-Patienten die Einnahme von Hydroxychloroquin (HCQ) empfohlen, sofern keine Kontraindikation besteht.* Der Einsatz weiterer Medikamente richtet sich nach der Krankheitsaktivität, die in drei Schweregrade eingeteilt wird:

• geringe Krankheitsaktivität: konstitutionelle Symptome, leichter Hautausschlag oder Arthritis, Thrombozytopenie mit einer Thrombozytenzahl ≥ 50.000/µl
• moderate Krankheitsaktivität: rheumaähnliche Arthritis, schwerere Hauterkrankungen oder kutane Vaskulitis, die < 18 % der Körperoberfläche betrifft, Serositis oder Thrombozytopenie mit einer Thrombozytenzahl ≥ 20.000/µ
• hohe Krankheitsaktivität: schwere organbedrohende Erkrankung z.B. der Nieren oder des ZNS

Bei niedriger Krankheitsaktivität kommen zur Basistherapie mit HCQ Glukokortiko­ide hinzu. Patienten mit moderater Krankheitsaktivität erhalten zusätzlich zu HCQ und Glukokortikoiden Immunsuppressiva, beispielsweise Methotrexat, Azathioprin oder Calcineurininhibitoren. Sprechen Hautläsionen nicht an, sind Anifrolu­mab und Belimumab möglich.

Eine hohe Krankheitsaktivität erfordert neben HCQ und Steroiden die Gabe von Mycophenolat-Mofetil, Cyclophosphamid oder Rituximab. Zur Behandlung der Lupusnephritis empfehlen die EULAR-Leitlinien auch Belilumab in Kombination mit Mycophenolat-Mofetil sowie Cyclophosphamid oder Voclosporin, kombiniert mit Mycophenolat-Mofetil.

*    Fanouriakis A et al. Ann Rheum Dis 2024; 83: 15-29.; DOI: 10.1136/ard-2023-224762

Quelle: Morand EF et al. BMJ 2023; 383: e073980; DOI: 10.1136/bmj-2022-073980