Systemischen Lupus erythematodes mit Hydroxychloroquin effektiv und sicher bändigen

Die Anwendung von Hydroxychloroquin (HCQ) beim sys­temischen Lupus erythematodes (SLE) wird auch durch neue Daten gestützt, erklärte Professor Dr. Christoph Specker von der Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie am Evangelischen Krankenhaus Essen-Werden. Die protektive Wirkung des Antimalariamittels bestätigte sich u.a. in einer Kohortenstudie mit 244 SLE-Patientinnen, die über mindestens zehn Jahre beobachtet wurden. Es galt: Je höher die durchschnittliche jährliche HCQ-Dosis, umso geringer der chronische Krankheitsschaden.

Trotzdem wird man häufig gefragt, ob man HCQ nicht wieder absetzen kann, wenn die Krankheit zur Ruhe gekommen ist, berichtete der Kollege. Auch hierzu gibt es neue Daten: In einer kanadischen Studie wurde untersucht, was passierte, wenn Patienten nach Erreichen einer mindestens einjährigen klinischen Remission das Antimalariamittel (Chloroquin oder HCQ) aus verschiedenen Gründen absetzten. 88 Patienten konnten nach dem Medikationsstopp über mindestens zwei Jahre nachverfolgt werden. Ihr Outcome verglich man mit dem von Kontrollen mit fortgeführter Therapie.

Vor allem abruptes Absetzen führt zu neuen Schüben

Nach dem Absetzen der Antimalariamittel entwickelten 61,4 % der Kranken Schübe. Bei fortgesetzter Therapie war dies nur zu 45,1 % der Fall. Über die Hälfte der Patienten nahmen ihre Therapie wieder auf, was meis­tens zur erneuten Remission führte. Als besonders ungüns­tig erwies sich ein abruptes Absetzen. Es hatte zu 73 % erneute Schübe zur Folge und deutlich mehr Patienten mussten erneut mit (Hydroxy-)Chloroquin behandelt werden (63 % vs. 38 % nach langsamem, schrittweisem Ausschleichen).

Eine gefürchtete kardiale Nebenwirkung unter HCQ ist das Long-QT-Syndrom. In der bei rheumatischen Erkrankungen empfohlenen Dosierung von ≤ 5 mg/kgKG/d scheint das aber kein wesentliches Problem zu sein, wie eine Auswertung von 681 Patienten mit RA oder SLE ohne klinische kardio­vaskuläre Erkrankung gezeigt hat. Die QTc-Länge unterschied sich nicht wesentlich zwischen Patienten mit oder ohne HCQ und es fanden sich auch keine Unterschiede zwischen denen mit RA und SLE.

Zudem bestand keine Assoziation zwischen QTc-Verlängerung und Herzrhythmusstörungen oder Todesfällen, woran auch die Kombination mit anderen QTc-verlängernden Medikamenten nichts änderte. Prof. Specker erscheint ein routinemäßiges Ausgangs-EKG daher nicht unbedingt nötig.

An Retinopathie-Screening denken!

Besonders wichtig ist das Retinopathie-Screening. In den ersten sechs Monaten der Therapie sollte eine augenärztliche Basisuntersuchung erfolgen. Das weitere Vorgehen richtet sich nach zusätzlichen Risikofaktoren. Ein erhöhtes Risiko für eine Retinopathie besteht bei: 

• vorbestehender Makulopathie
• Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min)
• Tamoxifen-Begleittherapie
• HCQ-Tagesdosen > 5 mg/kgKG
• Chloroquin statt HCQ

Liegen solche Risikofaktoren vor, sollte einmal im Jahr eine augenärztliche Kontrolle erfolgen – ansonsten alle fünf Jahre. Dabei ist es wichtig, nicht einfach nur „augenärztliche“ Kontrolle auf die Überweisung zu schreiben, und natürlich sollte der Augenarzt genau wissen, welche Untersuchungen unter Antimalariamit­teln notwendig sind. Dazu gehören u.a. das automatisierte Gesichtsfeld und die optische Kohärenztomographie. Mit ihr gelingt der Nachweis einer verdünnten Photorezeptorschicht parafoveal und von fokalen Unterbrechungen der Außensegmentstrukturlinie. Insgesamt ist die HCQ-Retinopathie aber eine sehr seltene Nebenwirkung und führt praktisch nie zur Erblindung, sagte Prof. Specker.

Long-QT-Syndrom: gefürchtet, aber selten

In den neuen Empfehlungen zur Therapie mit Antimalariamitteln wird noch einmal explizit darauf hingewiesen, dass die Tagesdosis von 5 mg/kgKG nicht überschritten werden sollte. Vor Beginn der Behandlung und dann alle 3–6 Monate sind CK und LDH im Blut zu bestimmen, um eine Myopathie oder Kardiomyopathie rechtzeitig zu erkennen. Bei einer eGFR < 30 ml/min ist eine Dosisanpassung auf maximal 3 mg/kgKG/d erforderlich.

Quelle: 16. Rheumatologie-Update-Seminar*

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