Der Weg zu einer adaptiven Insulinversorgung

Ab Beginn der 1990er kam verstärkt die Insulinpumpentherapie (CSII) bei der Behandlung von Patienten mit Typ-1-Diabetes zum Einsatz. Diese stellte die an die physiologischen Verhältnisse des Organismus am besten angepasste Form der Insulinbehandlung dar. Das bedeutete eine möglichst strikte Trennung von nahrungsabhängiger und -unabhängiger Insulingabe. Allerdings lassen das die unter Intensivierter Insulintherapie (ICT) verwendeten Sorten von Verzögerungsinsulinen und -analoga nur unzureichend zu.

Im Gegensatz dazu wird die Basalrate bei der CSII ausschließlich über die Infusion von kurz wirksamem Insulin realisiert. Durch dessen gute Steuerbarkeit ist (theoretisch) eine subtile Einstellung auf den individuellen basalen Insulinbedarf eines Patienten möglich. Diese Basalrate wird bei der CSII in die Pumpe einprogrammiert und kontinuierlich abgegeben. Die Boli zu den Mahlzeiten oder bei erhöhten Glukosewerten gibt sich der Patient selbstständig, wie unter der ICT auch, er kann die Bolusform aber an Mahlzeiten mit unterschiedlicher Zusammensetzung anpassen. Wesentlich unter der CSII ist es, eine möglichst optimale Basalrate für den jeweiligen Patienten zu finden. Ist diese nicht optimal eingestellt, erfordert dies das ständige Korrigieren durch den Patienten, was dessen Lebensqualität einschränkt oder auch nicht-adäquate Glukosewerte zur Folge hat.

Insulingabe mit CGM beobachten und managen

Mit der Verwendung des kontinuierlichen Glukosemonitorings (CGM) hat der Patient anhand der Glukosedaten einen besseren Überblick. Das hat dazu geführt, dass – im Gegensatz zu den frühen Zeiten der CSII – häufig die Anpassung der Basalrate an veränderte Lebensumstände als Bestandteil des Diabetesmanagements betrachtet wird. Dabei zeigt sich aber auch, dass eine Basalrate grundsätzlich falsch sein kann, z.B. nach unsachgemäßer Veränderung. An dieser Stelle hilft die Unterstützung des Therapiemanagements durch CGM. Bei der Sensorunterstützten Pumpentherapie (SuP) mit automatisiertem Hypoglykämiemanagement unterbricht die Insulinpumpe bei Gefahr der Entwicklung einer Hypoglykämie die Insulinabgabe automatisch.

Eine falsch eingestellte Basalrate zeigt sich dann darin, dass es zu vergleichbaren Tageszeiten an konsekutiven Tagen immer wieder zur Unterbrechung der Insulinabgabe kommt (falls nicht zu hohe Bolusabgaben dafür verantwortlich sind). Das vereinfacht eine Basalratenoptimierung. Allerdings stellen die Betroffenen immer wieder auch fest, dass selbst eine optimale Basalrate an verschiedenen, aber vergleichbaren Tagen nicht zu der gleichen guten Stoffwechselsituation führt. Offensichtlich gibt es hier eine Grenze für eine normoglykämische Einstellung trotz eines sorgfältigen Therapiemanagements. Ausdruck dafür ist, dass auch unter der CSII im Durchschnitt nur ca. 60 % der Werte im Glukosezielbereich („Time in Range“ [TiR] von 70–180 mg/dl [3,9–10,0 mmol/l]) liegen, was aber besser ist als unter der ICT (hier liegt der Anteil bei ca. 50 %).