Warnung vor selbstgebauten AID-Systemen

Die FDA ist an der Entwicklung von AID-Systemen ausgesprochen stark interessiert: Sie hat schon vor Jahren Hinweise zu den Zulassungsanforderungen herausgegeben, auch getriggert durch intensive Kommunikation mit US-Patientenorganisationen wie der Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF). Zudem wurde ein entsprechendes kommerzielles System in erstaunlich kurzer Zeit zugelassen, weitere werden in der nächsten Zeit folgen, wie möglicherweise das System der Firma Diabeloop, das in Deutschland bereits zugelassen ist. Auch die Etablierung von eigenen Standards für die Zulassung von CGM-Systemen, Insulinpumpen und Algorithmen, die in verschiedenen Kombinationen miteinander als AID-Systeme eingesetzt werden können, stellt eine klare Hilfestellung dar. Das soll Patienten ermöglichen, mit einer Art Baukastensystem die für sie persönlich beste Kombination von Komponenten zusammenzustellen. Für eine Zulassungsbehörde wie die FDA – dabei gibt es nichts Vergleichbares für Medizinprodukte in Europa(!) – sind Systeme, bei denen die verwendeten Algorithmen einem permanenten Wandel und Optimierung unterliegen, ein „Graus“. Die heutzutage etablierten Standards für Programmierung und Dokumentation von Softwareentwicklungen mögen als bürokratische Hemmnisse betrachtet werden. Aber sie ermöglichen eben auch eine gewisse Systematik und Nachvollziehbarkeit der Entwicklung und Nutzung. Das ist insbesondere beim Einsatz von DIY-AID-Systemen unabdingbar, der aktuell in einem kleinen Kreis von Enthusiasten erfolgt. Wenn die Nutzung nicht mehr nur für den Eigengebrauch stattfindet, gibt es richtigerweise klare juristische Auflagen und Beschränkungen. Hier ist das Medizinproduktegesetz recht deutlich. Klar ist auch: Jede Art der Diabetestherapie ist mit gewissen Risiken verbunden, gerade die Insulintherapie. Durch Einsatz von modernen Techniken kann dieses Risiko reduziert werden, es wird aber nicht auf Null gebracht. Außerdem verlangt es eindeutig einen informierten Patienten, der sich intensiv mit seiner Erkrankung auseinandersetzt. Auf welchen Fehler oder auf welche Verkettung von Umständen im beschriebenen Einzelfall die akute Glukoseentgleisung zurückzuführen ist, wird vermutlich Spekulation bleiben.

Ereignisse können an die FDA gemeldet werden

Auch bei zugelassenen AID-Systemen, deren Nutzung zu einer deutlichen Steigerung der Zeit im Zielbereich (Time in Range; TiR) und einer Reduktion der Frequenz von Hypoglyk­ämien führt, treten weiterhin schwere Hypoglykämien auf. In der sechsmonatigen SMILE-Studie wurde die Insulinpumpe MiniMed^TM 640G (Medtronic) untersucht, mit oder ohne der prädiktiven Abschaltfunktion der basalen Insulininfusionsrate (Prädiktives Low Glucose Management; PLGM), die bereits vor dem Erreichen von voreingestellten Glukoseschwellen aktiv wird. In einer Hochrisikopopulation wurde eine 84%ige Reduktion im Auftreten von schweren Hypoglykämien beobachtet, es kam noch zu 8,5 schweren Hypoglykämien pro 100 Patientenjahren im PLGM-Arm. Diejenigen, die die verschiedenen DIY-AID-Systeme wesentlich initiiert und vorangetrieben haben, haben in ihrem Twitter-Kommentar zur FDA-Warnung hervorgehoben, dass die Nutzer dieser Systeme solche unerwünschten Ereignisse berichten sollen. Der Versuch, solche Ereignisse – aus falsch verstandenem Ehrgeiz – nicht zu berichten, wird als falsch betrachtet. Die transparente Handhabung ist eine wichtige Quelle für den offenen Umgang mit Problemen in der DIY-Community. Die genaue Kenntnis der Umstände von derartigen Ereignissen liefert extrem wichtige Informationen zur weiteren Optimierung und Korrektur der eingesetzten Algorithmen – wenn diese denn als Ursache für die Ereignisse erkannt werden. Es geht den Beteiligten schließlich auch um ihre eigene Sicherheit, ein Unterschied zur sonstigen Situation. Die Verbesserung der Sicherheit bei der Diabetestherapie war für die Betroffenen ein wichtiger Antrieb, sich überhaupt so intensiv mit der DIY-Entwicklung zu beschäftigen. Deshalb arbeiten sie auch mit der FDA zusammen. Dabei ist die Meldung von Ereignissen an die FDA nicht trivial und kostet Zeit. Vielen Patienten ist die Option des Berichtens solcher Nebenwirkungen vermutlich auch nicht bekannt – bei klinischen Studien erfolgt die Meldung durch entsprechend geschultes Studienpersonal. Das kann dazu führen, dass die Häufigkeit von Nebenwirkungen bei DIY-AID-Systemen unterschätzt wird. Allerdings sollte betont werden, dass die FDA zwar über eine riesige Datenbank verfügt, in der Nebenwirkungen auch von Medizinprodukten gesammelt werden – der Versuch, sich gezielt die Situation bei z.B. Insulinpumpen anzuschauen, hat jedoch unplausible Ergebnisse geliefert. Auch bei dem (Hybrid)-AID-System MiniMed^TM 670G (Medtronic), das in den USA und einigen europäischen Ländern schon auf dem Markt ist, gibt es Nebenwirkungen. Allerdings wurden bisher keine Fehlfunktionen im Sinne von Überdosierungen von Insulin berichtet. Insgesamt betrachtet sind wir bei allen Komponenten von kommerziellen und DIY-AID-Systemen noch immer in einem recht frühen Entwicklungsstadium. Es ist daher nicht überraschend, dass Probleme auftreten – im Sinne der Sache (nicht des einzelnen Patienten!) müssen diese sogar auftreten. Wir vergessen, wie dramatisch besser z.B. die heute verfügbaren CGM-Systeme im Vergleich zu deren ersten Generationen sind.