Diese Medikamente helfen Apoplexpatienten mit chronischer Algesie

Unter das chronische Schmerzsyndrom nach einem Hirninfarkt fallen z.B. zentral bedingter Schmerz, periphere Neuropathien und Beschwerden durch Spastik. Die Betroffenen weisen einen signifikant stärkeren kognitiven Abbau auf als Apoplektiker ohne Schmerzen und brauchen mehr Hilfe im Alltag.

Bei der Entwicklung des Syndroms spielen wohl die Schwere des Schlaganfalls, hoher Alkoholkonsum und vorbestehende Depressionen eine Rolle, schreibt Dr. Steven­ Drahn­ von der Neurologie am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Die Genese ist am häufigsten zentraler Natur. Pathophysiologisch geht man davon aus, dass eine Deafferenzierung thalamischer Strukturen die inhibitortische Kontrolle der Schmerzleitung aufhebt.

Es kann Monate dauern, bis die Beschwerden auftreten

Der nicht provozierte, spontane Schmerz mit vorwiegend brennendem Charakter beginnt meist innerhalb der ersten Monate nach dem Insult. Manche sind unmittelbar, andere erst sechs Monate später betroffen. Zwei Drittel der Patienten klagen zudem über sensorische Einschränkungen wie Hypästhesien, Hypalgesien oder Thermhypästhesie.

Dabei sei besonders die Wahrnehmungsschwelle für Wärmereize und weniger für Kälte erhöht. Diese Minderempfindlichkeit liefert wichtige Hinweise auf die Lokalisation im ZNS und die mögliche Ausbreitung des Syndroms, so der Experte. Allerdings überschreiten die sensiblen Defizite oft das Schmerzareal.

Der zentral bedingte Schmerz äußert sich vor allem an Armen, Beinen, Körperstamm und im Gesicht. Die Beschwerden bestehen häufig halbseitig und kontralateral zur Schlaganfallseite, da das zweite Neuron, das den Tractus spinothalamicus bildet, auf der Segmentebene kreuzt.

In der Therapie setzt man auf Antidepressiva und -konvulsiva. Dr. Drahn­ rät, es zunächst mit Amitriptylin zu versuchen. Wenn das nicht ausreicht oder Kontraindikationen bestehen, können Kollegen auf Lamotrigin umstellen oder damit ergänzen. Bleibt der Erfolg weiterhin aus, kommt Gabapentin ins Spiel.

Für die nicht-medikamentösen Ansätze fand eine aktuelle Meta­analyse eine signifikante Schmerzreduktion durch transkranielle Gleichstrombehandlung und trans­kranielle magnetische Stimulation. Allerdings waren die Populationen klein und die Studienbedingungen nicht standardisiert. Ließen sich aber die positven Ergebnisse bestätigen, würde das die multimodale Therapie laut Dr. Drahn bereichern. Vor allem die Möglichkeit der häuslichen Anwendung der Gleichstrombehandlung böte eine interessante Option. Auch die kalorische vestibuläre Spülung reduzierte die Schmerzen in einer kleinen Stichprobe deutlich. Nebenwirkungen wie Schwindel und Nystagmen muss man jedoch in Kauf nehmen. Unter den invasiven Verfahren konnte die Akupunktur in einer kleinen Serie überzeugen.

Quelle: Drahn S. Schmerzmedizin 2018; 34: 32-36