Drei Indikationen für den Einsatz von Protonenpumpenhemmern
Insbesondere bei älteren Patienten mit Polypharmazie ist es wichtig, das Fortbestehen der Indikation von PPI regelmäßig zu prüfen.
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Mehrere Publikationen zum Gebrauch von PPI machen deutlich, dass ein Drittel der älteren Menschen mit Polypharmazie diese Substanzen einnimmt. Meist geschieht dies ohne eine evidenzbasierte Indikation, so Dr. Christoph Ammer-Herrmenau von der Universitätsmedizin Göttingen.
Eine der drei Indikationen, die eine PPI-Einnahme rechtfertigen, ist die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD). Die leichte bis mittelschwere Form wird über vier Wochen mit PPI behandelt, danach sollte ein Auslassversuch erfolgen. Bleiben Beschwerden bestehen, ist eine anschließende Bedarfstherapie sinnvoll. Schwere Formen bedürfen einer Behandlung über acht Wochen, an die eine Rezidivprophylaxe angeschlossen wird.
Ein Auslassversuch ist möglich, wenn der Patient unter Rezidivprophylaxe mehr als ein Jahr in stabiler Remission war. Bleibt der Therapieerfolg nach acht Wochen aus, sollte man, wenn keine Compliance-Probleme vorliegen, nochmals für acht Wochen PPI in doppelter Standarddosis geben. Erst wenn auch dies nicht zum Erfolg führte, kann man von einer therapierefraktären GERD sprechen. Führen auch Lebensstiländerungen, das Umstellen auf ein anderes PPI und die Gabe von H2-Blockern zur Nacht nicht zum Erfolg, ist es Zeit für weitere Untersuchungen. Mittels Endoskopie plus Biopsie lässt sich z.B. eine eosinophile Ösophagitis ausschließen, mit der 24h-pH-Metrie beispielsweise ein Gallereflux.
Helicobacter wird erst ab einem pH von 6 eliminiert
Jede Helicobacterinfektion sollte nach der derzeit überarbeiteten DGVS-Leitlinie mit einer Erstlinien-Vierfachkombination, die ein PPI einschließt, für 10–14 Tage behandelt werden. PPI der zweiten Generation (z.B. Esomeprazol) unterstützen die Eradikationstherapie effektiver als die der ersten. Denn erst ab einem pH-Wert von 6 wird der Keim eliminiert. Darunter bilden sich resistente kokkoide Formen aus.
Dritte Indikation für PPI ist die Dauereinnahme von NSAR oder Plättchenaggregationshemmern bei erhöhtem gastrointestinalem Blutungsrisiko (Alter > 65 Jahre, Ulkusanamnese, Helicobacterinfektion, Komedikation mit Kortison, Antikoagulanzien und/oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern). Bei alleiniger Kortisontherapie sind PPI nicht indiziert.
Wenn Protonenpumpenhemmer eingenommen werden, sollte dies am besten morgens 30 Minuten vor dem Essen geschehen. Denn zu diesem Zeitpunkt herrscht ein saures Milieu, auf welches die PPI als Prodrugs angewiesen sind, um ihre Wirkung zu entfalten. Bevor der Wirkstoff an seinen Bestimmungsort gelangt, wird er in der Leber verstoffwechselt und tritt dabei in Konkurrenz mit einer Reihe von anderen Medikamenten. Die wenigsten Interaktionen sind bei Pantoprazol zu erwarten. Dieses sollte deshalb bei Patienten unter Polypharmazie als Substanz der ersten Wahl eingesetzt werden.
Für den einzelnen Patienten liegt das Nebenwirkungspotenzial von PPI bei kaum mehr als 1 %. So ist auch die Rezeptfreiheit von Omeprazol, Esomeprazol und Pantoprazol zu erklären. In Populationsstudien wurden jedoch Assoziationen mit verschiedenen Erkrankungen dokumentiert, z.B. ein erhöhtes Risiko für Pneumonien, Clostridioides-difficile-Infektionen, COVID-19 oder mit kardiovaskulären Ereignissen. Ein kausaler Zusammenhang ist zwar in keinem Fall erwiesen. Dennoch sollte man regelmäßig überprüfen, ob eine PPI-Medikation noch notwendig ist. Wenn sie abgesetzt werden kann, sollte die Dosis grundsätzlich graduell reduziert werden, um einen Säurerebound zu vermeiden.
Kongressbericht: 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (Online-Veranstaltung)
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Insbesondere bei älteren Patienten mit Polypharmazie ist es wichtig, das Fortbestehen der Indikation von PPI regelmäßig zu prüfen.
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