Fünf Antibiotika, die beim Harnwegsinfekt noch greifen

Ebenfalls nicht mehr 1. Wahl bei der Indikation unkomplizierte Zys­titis sind Fluorchinolone und Cephalosporine – jedoch aus anderen Gründen: Bei diesen beiden Substanzklassen ist die Gefahr einer Selektion multiresistenter Erreger und des Auftretens einer C.-difficile-Diarrhö am höchsten. Gleichzeitig werden diese Wirkstoffe als Breitspektrum-Antibiotika zur Behandlung schwerer Infektionen dringend gebraucht. Zur Erstlinientherapie von Patientinnen mit unkomplizierter Zystitis empfiehlt die Leitlinie fünf Antibiotika: Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin und Pivmecillinam sowie ggf. auch Trimethoprim (hausärztliche Behandlung). Für Fosfomycin-Trometamol sprechen das anhaltend gute Ansprechen, 2015 lag die Resistenzrate für E. coli laut RKI bei 1,3 %. In einer Metaanalyse erzielte die orale Einmalgabe von 3 g Fosfomycin ebenso gute Ergebnisse wie Vergleichssubstanzen in ein bis zwei Wochen.

Kaum Resistenzen gegen Fosfomycin und Mecillinam

Nitrofurantoin zeigt ebenfalls Empfindlichkeitsraten von über 90 % für E. coli, allerdings ist ein weiterer Erreger, Proteus mirabilis, intrinsisch resistent. Eine Fünftagestherapie mit retardiertem Nitrofurantoin ist ebenso effektiv wie eine Dreitagestherapie mit Cotrimoxazol. Die seltenen pulmonalen Nebenwirkungen (z.B. Lungenfibrose) treten in der Regel erst nach längerer Gabe (> 6 Monate) auf, so die Leitlinienautoren. Im dritten Trimenon der Schwangerschaft ist Nitrofurantoin wegen einer möglichen hämolytischen Anämie des Neugeborenen kontraindiziert. Schon seit den 1960er-Jahren verfügbar ist Nitroxolin. Dieses Anti­biotikum erfasst neben den klassischen Erregern eines Harn­wegsinfekts (HWI) auch Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum und Candida-Spezies. In einer Metaanalyse bei unkomplizierter Zystitis wurden Erfolgsraten über 90 % erzielt, außerdem zeigte sich Nitroxolin Cotrimoxazol und Norfloxacin nicht unterlegen.

Nach Fosfomycin-Trometamol ist Mecillinam das HWI-Antibiotikum mit der zweitgeringsten Resistenzrate, schreiben die Urologen. Die orale Applikationsform Pivmecillinam ist in Deutschland seit 2016 auf dem Markt und wird in anderen europäischen Ländern häufig genutzt. Eine Dreitagestherapie (2x täglich 200 mg) schnitt in Studien ebenso gut ab wie eine gleichlange Behandlung mit Norfloxacin. Eine empirische Therapie mit Trimethoprim kommt wie bei anderen Antibiotika auch nur infrage, wenn die Resistenzrate für E. coli unter 20 % liegt. Aktuellen Daten zufolge ist dies mit 17,5 % im hausärztlichen Bereich noch der Fall, höhere Raten des RKI (22,6 %) berücksichtigten wahrscheinlich vermehrt komplizierte Fälle, so die Leitlinienautoren. Trimethoprim kann also bei der unkomplizierten Zystitis als ein Mittel der 1. Wahl eingesetzt werden. Von der Kombination mit Sulfameth­oxazol ist man wegen der erhöhten Nebenwirkungsrate bei gleicher Wirkung abgekommen.

Ältere Damen wie junge Frauen behandeln

Bei postmenopausalen Frauen mit unkomplizierter Zystitis entsprechen Auswahl und Dosierung der Antibio­tika den bei jüngeren Frauen eingesetzten Regimen, heißt es in der Leitlinie. Die Kurzzeittherapie ist noch nicht so gut etabliert, Studien eröffnen jedoch auch hierfür Möglichkeiten. So erzielte die Einmaltherapie mit Fosfomycin-Trometamol bei postmenopausalen Frauen mit akuter Zystitis in 87 % der Fälle eine Erreger­elimination und in 96 % eine klinische Wirksamkeit.

Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harn­wegsinfektionen bei erwachsenen Patieten; AWMF Register-Nr. 043/044