Gefahr für Herz und Gefäße bannen

Es wird immer offensichtlicher, dass bei fast allen rheumatisch-muskuloskelettalen Erkrankungen kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität erhöht sind. Als Ursache dafür gelten u.a. die systemische Entzündung sowie allgemeine und krankheitsspezifische Risikofaktoren, schreiben Dr. George­ Drosos­, First Department of Propaedeutic Internal Medicine, University of Athens, und Kollegen.

Vier übergreifende Prinzipien und zwei spezifische Leitfäden

Für die rheumatoide Arthritis (RA) und die axiale Spondyloarthritis (axSpA) gibt es schon seit 2015 Empfehlungen zum kardiovaskulären Risikomanagement. Eine über zwanzigköpfige Expertengruppe hat auf der Basis von Literatur und Erfahrungswissen aktuelle praxistaugliche Empfehlungen entwickelt, mit denen sich das Risiko auch bei Patienten mit anderen rheumatischen Erkrankungen besser einschätzen und eindämmen lassen soll.

Dabei handelt es sich um vier übergreifende Prinzipien und zwei Leitfäden für zwei Erkrankungsgruppen. In der ersten Gruppe fassten die Experten Gicht, Vaskulitiden, systemische Sklerose (SSc), Myositiden, Sjögren-Syndrom und Mischkollagenosen zusammen. In der Zweiten werden die Empfehlungen für systemischen Lupus erythematodes (SLE) und das Antiphospholipidsyndrom (APS) genannt.

Gicht, Vaskulitiden, Systemische Sklerose, Myositiden, Sjögren und Mischkollagenosen

Zur Erfassung des kardiovaskulären Risikos werden die üblichen Instrumente empfohlen. Dazu gehören der Framingham Risk Score (FRS) und die Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Bei Patienten mit ANCA-positiven Vaskulitiden unterschätzt der FRS allerdings das jeweilige kardiovaskuläre Risiko. Womöglich ist es daher hilfreich, zum Risikoassessment das sogenannte EUVAS-Modell hinzuzuziehen, das Alter, diastolischen Hochdruck und PR3-ANCA Status berücksichtigt.

Für die Behandlung einer Hypertonie oder Hyperlipidämie gelten die gleichen Regeln und Zielwerte wie für die allgemeine Bevölkerung. Der Serum-Harnsäurespiegel sollte bei Gichtpatienten unter 0,36 mmol/L liegen. Serumspiegel darüber erhöhen das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.

Das Erreichen einer Remission sowie deren Erhalt sind bei ANCA-positiver Vaskulitis das A und O, weil sich dadurch die kardiovaskuläre Gefahr reduziert. Bei Riesenzellarteri­itis könnte ein optimal abgestimmtes Glukokortikoidregime das Risiko senken. Dabei müssen Rezidiv­wahrscheinlichkeit und kardiovaskuläre Nebenwirkungen durch hohe Steroiddosen ausbalanciert werden.

Diuretika sollten bei Gichtpatienten vermieden werden. Das gilt auch für Betablocker bei SSc-Patienten – obwohl große Studien dazu bislang fehlen – weil sie sich auf das Raynaud-Syndrom negativ auswirken. Eine standardmäßige kardiovaskuläre Primärprävention mit niedrig-dosiertem ASS wird bei Gicht, Vaskulitiden, SSc, Myositiden, Sjögren und Mischkollagenosen nicht empfohlen. Sind Plättchenhemmer erforderlich, erfolgt die Verordnung analog zum Vorgehen in der Allgemeinbevölkerung.

Zur Senkung des Harnsäure­spiegels bei Gichtpatienten können sowohl Allopurinol (Leitlinienempfehlung) als auch Febuxostat verordnet werden. Beide Xanthinoxidasehemmer sind sich hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos ähnlich.