Harmlosen Spannungskopfschmerz von bedrohlichen Zuständen abgrenzen

Praktisch jeder kennt ihn, hat ihn schon erlebt und so schlimm ist er eigentlich auch nicht. Vor allem nicht, weil neben dem Schmerz keine anderen Symptome auftreten. Bei Spannungskopfschmerzen klagt kaum jemand, schließlich schlagen Migräne oder Clusterattacken viel härter zu, erklärte Privatdozentin Dr. Stefanie­ Förderreuther­, Neurologin am Klinikum der Universität München, Campus Großhadern. Zudem sprechen solche harmlosen Schmerzen gut auf Analgetika an.

Trotzdem hält die Referentin den Spannungskopfschmerz für eine der schwierigsten Diagnosen, zumal sich viele sekundäre Kopfschmerzformen als solcher manifestieren. Außerdem werden wegen der hohen Prävalenz Differenzialdiagnosen häufig vernachlässigt. In erster Linie gehören die (chronische) Migräne und der medikamentenassoziierte Übergebrauchskopfschmerz dazu.

Drei Kennzeichen des Übergebrauchskopfschmerzes

Eine chronische Migräne liegt vor, wenn Patienten über mindestens 15 Kopfschmerztage pro Monat klagen, von denen mindestens acht Migränetage sind. Übergebrauchskopfschmerzen kennzeichnen drei Merkmale:

• ≥ 15 Kopfschmerztage pro Monat bei vorbestehenden primären Kopfschmerzen
• regelmäßiger Übergebrauch eines oder mehrerer Therapeutika gegen (akute) Kopfschmerzen über mehr als drei Monate
• Schmerz lässt sich nicht durch eine andere Diagnose besser erklären

Die genannten Zeiträume gelten für Paracetamol, NSAR und ASS als Monotherapie. Nach der Einnahme von Triptanen, Ergotaminen, Opioiden und Mischpräparaten reichen schon Minimum zehn Tage im Monat mit Beschwerden über ein Vierteljahr, um die Kriterien eines Übergebrauchskopfschmerzes zu erfüllen. Dr. Förderreuther brachte es plakativ auf den Punkt: „Mehr als neun Tage Schmerzmittel sind zu viel und ein Wechsel zwischen Substanzen ist kein Ausweg.“

Nebenwirkungen von Arzneien kommen ebenfalls als Ursache für Kopfschmerzen infrage, was sich jedoch leicht abfragen lässt. Zu den typischen Auslösern zählen Antihypertensiva, Antibiotika, Ciclosporin oder Interferone.

Aber manchmal steckt hinter den vermeintlichen Spannungskopfschmerzen etwas Schlimmeres. Die Neurologin schilderte den Fall einer 43-jährigen Krankenschwes­ter, die von Kindesbeinen an unter einer Migräne litt. Vor zwei Jahren kamen zunehmende holozephale, drückende Schmerzen dazu, gegen die sie ca. 40 Ibuprofen im Monat schluckte. Aktuell klagte sie über das Sehen von Doppelbildern, in der Untersuchung fiel ein Abduktionsdefizit rechts auf. Dieser Befund in Kombination mit den Doppelbildern und den 40 Tabletten waren Warnsignale für ein ernstes Geschehen, so die Kollegin. Tatsächlich stellte sich im CT ein großes Meningeom dar.

Doch in der Routinebildgebung kommt nicht alles ans Licht, wie das Beispiel einer 34-Jährigen deutlich macht. Die adipöse Frau gab holozephale drückende Kopfschmerzen an, die sich zunehmend verschlimmerten, begleitet von Sehstörungen und einem Tinnitus. Sie verhütete mit einem östrogenhaltigen Kontrazeptivum und rauchte zehn bis zwölf Zigaretten am Tag.