IgA-Nephropathie: Glomeruläre Ablagerungen von Immunglobulin A reduzieren die Filterleistung

Es beginnt meist unspezifisch: Typischerweise sind die Patienten eher jünger und kommen aufgrund einer Makrohämaturie in die Praxis, die im Rahmen eines Infektes aufgetreten ist. Im Urin finden sich Spuren von Blut und Eiweiß (etwa 0,5–2 g am Tag). Vielleicht kommt auch leichter Bluthochdruck dazu. Finden sich im Urinsediment dann noch Akanthozyten, sollte man an eine Immunglobulin-A(IgA)-Nephropathie denken.

Funktionsverlust lässt sich auf 1,5 ml/min pro Jahr begrenzen

Auf deren Konto gehen die meisten Glomerulonephritiden, in Nord­amerika und Europa etwa jede zehnte bis fünfte, schreibt Professor Dr. Claudia­ Sommerer­ von der Medizinischen Klinik Heidelberg. Die Erkrankung manifestiert sich, wenn die Betroffenen galaktosedefizientes IgA bilden, dieses durch Autoantikörper gebunden wird und sich im Mesangium der Nierenkörperchen ablagert. Dort induzieren die Immunkomplexe Veränderungen im Gewebe, anhand derer sich die IgA-Nephropathie klassifizieren und zusammen mit den klinischen Symptomen final diagnostizieren lässt. Da IgA an der Immunabwehr in Schleimhäuten beteiligt ist, sind Menschen mit gestörter Mukosabarriere – darunter Zöliakie- oder Colitis-Patienten – in besonderem Maße gefährdet für die Erkrankung.

Die Prognose ist schwer abzuschätzen. In bis zu drei von zehn Fällen kommt es zu einer chronisch fortschreitenden Einschränkung der Nierenfunktion. Die übrigen Betroffenen haben lediglich eine Mikrohämaturie und/oder minimale Proteinurie – bei normaler Nierenfunktion. Sie bleiben oft über Jahrzehnte stabil, aber nicht unbedingt von einer Niereninsuffizienz verschont. Bei bis zu 50 % der Patienten versagt das Organ nach etwa 20–25 Jahren endgültig. Die Expertin empfiehlt daher, auch stabile Patienten jährlich nephrologisch zu untersuchen.

Vor allem der histologische Nachweis einer tubulären Atrophie oder interstitiellen Fibrose scheint ein wesentlicher Prognosemarker zu sein – ebenso wie eine dauerhafte Protein­urie über 1 g/d und schlecht kontrollierter Bluthochdruck. Zudem ist die Gefahr für eine Progression unter anderem für Männer sowie Patienten, deren Nierenfunktion bereits bei Diagnose eingeschränkt ist, höher.

In der Therapie gilt es vor allem, Blutdruck und Eiweißausscheidung zu senken. Konsequent umgesetzt, kann man so den jährlichen Verlust der glomerulären Filtrationsrate auf 1,5 ml/min begrenzen:

• Übergewichtige Personen sollten abnehmen, Raucher ihren Nikotinkonsum beenden. Zudem ist Ausdauersport zu empfehlen.
• Die tägliche Proteinzufuhr sollte bei 0,8 g/kgKG liegen, die optimale Salzmenge unter 6 g.
• Gegen die Hypertonie gibt man ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker. Sie reduzieren ebenfalls den intraglomerulären Druck, weshalb sie auch bei normotensiven Patienten mit signifikanter Proteinurie zu empfehlen sind. Von einer Kombination der beiden Wirkstoffklassen wird abgeraten­.
• Besteht ein nephrotisches Syndrom, steigt das Thrombose­risiko. Da NOAK bei schlechten Nierenwerten meist ungeeignet sind, kommen zur Prophylaxe meist Phenprocoumon oder – off label – niedermolekulares Heparin infrage.

Nur wenn diese Behandlung die Proteinurie nicht dauerhaft auf unter 1 g/d senkt oder sich die Nierenfunktion trotzdem weiter verschlechtert, sollte man immunsuppressiv vorgehen. Etabliert ist die systemische Glukokortikoid­therapie. Dabei startet man mit einer Dosis von 1 mg/kgKG Predni­solon-Äquivalent, die man im Verlauf über sechs Monate reduziert. Gerade wegen der teils gravierenden Nebenwirkungen muss man die Indikation streng prüfen, warnt Prof. Sommerer. Die Komplikationsrate steigt vor allem bei nachlassender Nierenfunktion. Bei fortgeschrittener Erkrankung mit ausgeprägter Fibrose und Glo­merulosklerose empfiehlt sich die Therapie nicht.

Neue Therapieoptionen in klinischer Prüfung Sicherheitsaspekte sind auch ein Grund dafür, dass immunsuppressive Kombi-Therapien kaum noch eine Rolle spielen. Lediglich bei rapider Progression oder schweren Entzündungszeichen kommen sie ggf. infrage. In einer Studie konnte Prednisolon zusammen mit niedrig dosiertem Cyclophosphamid innerhalb des ersten halben Jahres die Proteinurie deutlich reduzieren und das renale Überleben über fünf Jahre verbessern.

Möglicherweise stehen in Zukunft weitere Optionen zur Verfügung. Mehrere vielversprechende Substanzen werden derzeit in Studien der Phasen 2 und 3 erprobt.

Quelle: Sommerer C. Hessisches Ärzteblatt 2020; 81: 340-346