Keine Hemmungen bei COX-Hemmern

COX-Inhibitoren sind häufig verordnete fiebersenkende Schmerzmittel, die meist auch Entzündungsprozesse hemmen (mit Ausnahme von Paracetamol und Metamizol). Ihre Wirkung beruht auf der Hemmung von Prostaglandinen und sie können nicht ohne Weiteres gegen andere Schmerzmittel ausgetauscht werden, so Prof. Dr. Thomas Herdegen vom Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, UKSH, Campus Kiel. Allerdings begrenzt eine Reihe von kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen ihren Einsatz. Diese lassen sich wie die therapeutische Wirkung der COX-Inhibitoren selbst größtenteils durch die Folgen einer verminderten Prostaglandinproduktion erklären.

Es drohen Vorlasterhöhung plus kardiale Ischämie

Was kardiale Nebenwirkungen anbelangt, so stören COX-Inhibitoren auf zwei Wegen die Herzfunktion: Sie hemmen die Nierenfunktion, was eine Vorlasterhöhung mit nachfolgender Dekompensation einer Herzinsuffizienz bedingt. Und sie drosseln die Koronardurchblutung, was zu kardialer Ischämie bis hin zum Herzinfarkt führen kann.

In der Niere sichert das Prosta­glandin Prostacyclin die Vasodilatation in den Vasa afferentia, Angiotensin-II die Vasokonstriktion in den Vasa efferentia. Diese Vorgänge sind wichtig für den glomerulären Filtrationsdruck. Prostacyclin wird mithilfe der Cyclooxygenase-2 gebildet, Angiotensin-II durch ACE. Deshalb sinkt unter der Gabe von COX-Inhibitoren oder ACE-Hemmern/Sartanen der Filtrationsdruck und damit die glomeruläre Filtrationsrate (GFR).

Ein Großteil der kardialen Nebenwirkungen von COX-Inhibitoren wird durch Vorlasterhöhungen mit anschließender Überlastung oder Dekompensation des Herzens ausgelöst. Zwei Faktoren tragen dazu bei:

• Die Nichtberücksichtigung einer bestehenden Niereninsuffizienz (bei GFR < 30 ml/min sind COX-Inhibitoren kontraindiziert)
• Exsikkose bzw. Volumendepletion, die zusammen mit der Wirkung von COX-Inhibitoren die Autoregulation der glomerulären Filtration empfindlich stört

Auch die koronare Durchblutung wird durch COX-Inhibitoren beeinflusst. Prostacyclin – gebildet mithilfe der Cyclooxygenase-2 – erweitert die Koronargefäße und ist ein Gegenspieler des vasokonstriktorischen Thromboxans (gebildet mithilfe der Cyclooxygenase-1). Wird überwiegend COX-2 gehemmt (z.B. durch Etoricoxib, Celecoxib oder Diclofenac), steigt das Risiko für eine eingeschränkte Vasodilatation und damit für Ischämien bis hin zum Herzinfarkt. Dieses Risiko lässt sich durch die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) senken – allerdings nicht, wenn der Patient Ibuprofen einnimmt, weil dies die Wirkung von ASS antagonisieren kann.