Komplikationen der Endokarditis – Mehrmals täglich auskultieren, bei schlechten Schallbedingungen CT anfordern

Neben den klassischen endokarditisbedingten (Spät-)Schäden existiert eine Reihe von Komplikationen, die vielleicht gar nicht als solche wahrgenommen werden, so Professor Dr. Dr. Heinz Lambertz von der Echoeduct Akademie in Wiesbaden. Der Experte erklärte, warum Vegetationen, Abszesse und Co. so gefürchtet sind und wie man in der transthorakalen oder transösophagealen Echokardiographie (TTE und TEE) gezielt danach fahndet.
 
Klappenvegetationen können teils Ausmaße von mehreren Zentimetern annehmen. Doch bereits ab einer Länge von 8–10 mm steigt das Risiko für arterielle Embolien deutlich an. Im Echo stellen sich selbst relativ frisch entstandene Vegetationen meist homogen dar – aufgrund des hohen Thrombusanteils und der vergleichsweise festen Konsistenz. Differenzialdiagnostisch kommen Tumoren oder papilläre Fibroelastome in Betracht. Letztere haben eine mosaikartige Form und inserieren auf der freien Taschenfläche. Vegetationen hingegen gehen von den Kommissuren aus.
 
Abszesse finden sich häufig posterior. Die seltenere, aber gefürchtete Variante liegt anterior und verläuft im oberen Septum. In diesem Bereich können sie einen AV-Block III. Grades bedingen und so zum plötzlichen Herztod führen, warnte Prof. Lambertz. Im Echo geben die eitergefüllten Höhlen in der Regel ein Signal ab. Oft entleert sich ein Abszess aber auch und es resultiert eine echofreie infizierte Kavität. Die paravalvulären Strukturen sollte man beim Schallen also grundsätzlich immer im Blick behalten, appellierte der Referent.
 
Bei Pseudoaneurysmen handelt es sich um gedeckte Rupturen, die nur noch durch das Endothel gehalten werden. Solche Befunde gelten als lebensbedrohlich und verlangen nach einer sofortigen Operation. Bildet sich z.B. eine Fistel vom Aneurysma in den linken Vorhof oder in die Aorta ascendes, drohen mitunter tödliche Lungenödeme. Manche Patienten mit einem Pseudoaneurysma fallen klinisch durch Zeichen einer Koronarischämie auf, wenn eine Herzkranzarterie komprimiert wird. Zur Diagnostik empfiehlt Prof. Lambertz die TEE, bei schlechten Schallbedingungen bringt eventuell die CT mehr Erkenntnisse.
 
Perforationen treten als Konsequenzen der vorherigen Veränderungen auf. Normalerweise lässt sich der für die Endokarditis ursächliche Erreger nicht mit einer bestimmten Pathologie in der Bildgebung in Verbindung bringen – außer bei einer perforierten Klappe. In diesem Fall finden sich oft Staphylokokken.
 
Fisteln entstehen durch die erhöhte Wandspannung in Abszessen oder häufiger in Pseudoaneurysmen. Der Experte erinnerte daran, dass eine beginnende Fistel mit einem lauten Herzgeräusch einhergeht. Eine Auskultation von Endokarditispatienten solle daher mehrmals täglich (!) erfolgen. Echokardiographisch gelte es, sein Augenmerk auf die perianuläre Region zu legen – gerade bei Prothesenträgern.

Beim Klappenaneurysma wölben sich alle Schichten aus. Prof. Lambertz berichtete von einem Fall, bei dem ein valvuläres Aneurysma des vorderen Mitralsegels von der Aortenklappe ausging: Dort hatte sich auf dem Boden einer Klappeninsuffizienz eine Endokarditis mit einer langen Vega­tion entwickelt. Durch ständigen Kontakt der Vegetation zum Mitralsegel traten Bakterien über und sorgten dort für ein Aneurysma. Solch verheerende Komplikationen kann die TEE heutzutage früh erfassen, sodass die Patienten rechtzeitig dem Herzchir­urgen zugeführt werden.

Trägt ein Patient eine Klappenprothese in sich, vervollständigt die Klappendehiszenz die Liste zu berücksichtigender Komplikationen. In der TTE oder TEE lässt sich die Dehiszenz anhand eines paravalvulären Randlecks nachweisen (s. Tabelle).