Konkrete Vorgaben für Gallensteine

Es besteht starker Konsens bei den Experten um Professor Dr. Carsten­ Gutt von der Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie am Klinikum Memmingen, dass regelmäßige Bewegung und eine ausgewogene Ernährung mit Erreichen und Erhalt eines normalen Körpergewichtes der Entwicklung von Gallensteinen vorbeugen können. Auch Vitamin C kann womöglich das Risiko senken.

Diäten dagegen steigern evtl. die Gefahr, insbesondere bei raschem Gewichtsverlust (> 1,5 kg/Woche) oder starken Schwankungen. Nach Magenbypass und biliopankreatischer Diversion – nicht nach laparoskopischem Magenband – entwickeln 30 % der Patienten eine Cholezystolithiasis oder Sludge in der Gallenblase. Hier lohnt sich nach Ansicht der Experten eine zeitlich begrenzte Prophylaxe mit Ursodeoxycholsäure (UDCA, ≥ 500 mg/Tag, off label) über mindestens vier Monate.

Die vorbeugende UDCA-Gabe ist definitiv angezeigt für Patienten, die an dem seltenen und genetisch bedingten low phospholipid-associated cholelithiasis (LAPC) syndrome leiden. Sie entwickeln meist schon vor dem 40. Lebensjahr ein symptomatisches Gallensteinleiden. Eine generelle pharmakologische Prävention wird nicht empfohlen. Es gibt allerdings eine schwache Evidenz für den schützenden Effekt von Statinen. Östrogenbasierte Hormontherapien dagegen fördern die Steinbildung.

Auch genetische Erkrankungen auf dem Schirm haben

Eine familiäre Häufung, Auftreten bei Kindern/Jugendlichen, intrahepatische Steine oder die rezidivierende Choledocholithiasis könnten auf ein Grundleiden wie hämolytische Anämie, Gallensäureverlustsyndrom, Infektionen oder weitere genetische Erkrankungen hindeuten, nach denen man fahnden sollte.

Kolikartige Schmerzattacken epigastrisch oder im rechten Oberbauch, die über mindestens 15 Minuten andauern mit Ausstrahlung in Rücken und rechte Schulter: So präsentiert sich die typische symptomatische Cholezystolithiasias. Oft kommen noch Übelkeit und Erbrechen dazu und die Beschwerden beginnen meist spätabends oder nachts.

Kleine Konkremente sind per Endosono besser zu erkennen

In der Diagnostik dominiert die Sonographie. Bei akuter Gallenblasenentzündung zeigt sich die Wand verdickt, dazu kommen erhöhte Entzündungswerte und klinische Hinweise wie Murphyzeichen sowie lokale Abwehrspannung. Besteht der Verdacht auf Konkremente im Choledochus, z.B. bei Erweiterung des Ganges > 6–7 mm, helfen zusätzlich Laborparameter wie Bilirubin, Cholestaseenzyme (γ-GT, AP), Transaminasen und Lipase bei der Entscheidung über das weitere Vorgehen.

Eine initial erhöhte GPT oder ein pathologischer Ultraschallbefund sowie ein (persistierender) Anstieg von GOT und AP haben sich als hoch prädiktiv für das Krankheitsbild erwiesen. Bei hoher Wahrscheinlichkeit raten die Autoren direkt zur endoskopischen retrograden Cholangio­graphie (ERC), bei mittlerer bis niedriger Wahrscheinlichkeit sollte zunächst eine Endosono oder eine Magnetresonanz-Cholangiopankrea­tikographie (MRCP) erfolgen, da die invasive ERC immer noch eine Komplikationsrate von 5–10 % aufweist. Außerdem deckt die Endosono Steine unter 4 mm besser auf.

Mit NSAR der Post-ERC-Pankreatitits vorbeugen

Eine akute Cholangitis, die meist auf einer Lithiasis beruht, geht mit einer Letalität von 3–10 % einher. Folgende Kriterien haben in der Dia­gnostik Bedeutung:

• Symptome einer systemischen Entzündung (Fieber, Leukos/CRP erhöht)
• Anstieg der Cholestase-Parameter (Bili, AP, γ-GT, Transaminasen)
• sonographisch erweiterter Gallengang oder Hindernis darin

Sind alle drei positiv, kann man von einer obstruktiven Entzündung ausgehen. Liefert der Ultraschall keinen eindeutigen Befund, können Endosonographie oder MRCP zur Klärung der Ätologie eingesetzt werden, dürfen in dringenden Fällen eine ERC aber nicht verzögern. Führen die Gallensteine zur akuten Pankreatitis, ist die ERC das Mittel der ersten Wahl. Aber andersherum gilt: Lässt sich die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung nicht sicher auf eine biliäre Ursache zurückführen, startet man erst wieder mit den weniger invasiven bildgebenden Verfahren.

Zur Prophylaxe einer Post-ERC-Pankreatitits haben sich inzwischen NSAR davor bzw. unmittelbar danach etabliert (100 mg Diclofenac oder Indometacin rektal). Bei erhöhtem PEP-Risiko kann zusätzlich ein passagerer Pankreasgangstent erwogen werden.

Konservative Ansätze haben bei Gallensteinen nur geringen Stellenwert. Eine medikamentöse Lyse mit UDCA eignet sich allenfalls bei kleinen, vermutlich aus Cholesterin bestehenden Steinen oder Sludges. Selbst bei erfolgreicher Behandlung besteht aber ein hohes Rezidivrisiko. Von der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie rät die Leitlinie gänzlich ab, es sei denn, eine endoskopische Steinextraktion aus den Gängen misslingt. Antibiotika brauchen Patienten mit akuter Cholezystitis nur bei begleitender Sepsis, Cholangitis, Abszessbildung oder Perforation.

Akut entzündete Gallenblase innerhalb von 24 h entfernen

Ansonsten stellen die Kollegen klar: Die Therapie der akuten Gallenblasenentzündung erfolgt mittels laparoskopischer Entfernung – möglichst innerhalb von 24 Stunden. Das gilt ebenso für das unkomplizierte, aber schmerzhafte Steinleiden. Denn eine erste Kolik zieht nicht nur ein vermehrtes Risiko für folgende nach sich, sondern auch für Komplikationen. Die frühe Cholezystektomie senkt die Rate postoperativer Komplikationen deutlich. Darüber hinaus gibt es einige Sonderfälle, die unabhängig von Symptomen eine OP-Indikation darstellen (s. Kasten).