Medikamentensucht: Opioide erfolgreich ausschleichen

Es gibt eine Reihe von Hinweisen, die den Verdacht auf eine Opioid­abhängigkeit nähren. Dazu zählen u.a. auffällige Verhaltensweisen, wenn sich ein Patient z.B. trotz offenkundiger Wirkungslosigkeit gegen eine Anpassung seiner Therapie wehrt oder dauernd das Rezept „verliert“. Auch der Schmerz gibt einen Anhaltspunkt: Die eher langsame Toleranzentwicklung sowie die abrupt einsetzende opioidbedingte Hyperalgesie fördern eine Abhängigkeit. Typisch für die Hyperalgesie ist ein eher diffuser Schmerz. Er breitet sich oft über das ursprünglich betroffene Areal hinaus aus und kann durch eine erhöhte Opioiddosis noch verstärkt werden. Entzugsschmerzen werden in der Regel von anderen Symptomen begleitet, die sich grob anhand der Opioid With­drawal Scale­ klassifizieren lassen (vgl. Tabelle unten). Um Entzugssymptome sowie die verbreitete Angst von Patienten, bei Absetzen der Präparate ein unmittelbares Wiederaufflammen der Schmerzen zu erleiden, zu minimieren, sollte man die Medikation unbedingt langsam ausschleichen. Bei regelmäßiger Einnahme kann es bereits nach zwei bis drei Wochen Therapie zu Entzugserscheinungen kommen, wenn die Substanzen abgesetzt werden. Patienten mit körperlicher Toleranz ohne Abhängigkeit bzw. gravierende psychische Komorbidität können die Substanzen ambulant ausschleichen, z.B. bei einem Schmerztherapeuten. Misslingt dies, sollte eine stationäre Behandlung angeboten werden. Im Fall einer Abhängigkeit genügt ein körperlicher Entzug nicht. Betroffene brauchen zusätzlich psychotherapeutische Hilfe, um langfristig abstinent zu bleiben. Die Autoren plädieren in solchen Fällen, ebenso wie bei Patienten mit psychischen Begleiterkrankungen, für einen stationären Entzug in einer suchtmedizinischen, psychiatrischen Einrichtung.

Punkte-Score für Opioid-Entzugssymptome
Symptom	nein	mild	mäßig	schwer
Spontanschmerz (Waden, Rücken)	0	1	2	3
motorische Unruhe	0	1	2	3
Schlaflosigkeit	0	1	2	3
Gähnen	0	1	2	3
Niesen	0	1	2	3
Augentränen	0	1	2	3
Piloerektion (Gänsehaut)	0	1	2	3
Hitze-/Kältewallungen	0	1	2	3
auffallendes Schwitzen	0	1	2	3
Rhinorrhö	0	1	2	3
Herzklopfen	0	1	2	3
Erschöpfung, Müdigkeit	0	1	2	3
Benommenheit	0	1	2	3
Muskelsteifigkeit	0	1	2	3
spontane Muskelzuckungen	0	1	2	3
Tremor	0	1	2	3
Erbrechen	0	1	2	3
Diarrhö	0	1	2	3
Magenkrämpfe	0	1	2	3
Kältegefühl	0	1	2	3
Quelle: modifiziert nach Bradley BP et al. Br J Addict 1987; 82: 1139-1142
0–9 Punkte: leichtes Entzugssyndrom 10–20 Punkte: mittelschwere Ausprägung ab 20 Punkten: schwere Ausprägung

In der Entzugsphase setzen die behandelnden Kollegen auf eine motivierende Gesprächsführung, um die Bereitschaft der Patienten für eine dauerhafte Verhaltensänderung zu fördern. Zusätzlich oder alternativ wird im Rahmen einer Psychoedukation ein tieferes Verständnis der Störung und der damit einhergehenden Probleme geschaffen. Hilfreich sind zudem kurzfris­tig entlastende Maßnahmen wie Entspannungstechniken oder ein Schmerzbewältigungstraining. Auch in der Postakutbehandlung kommen Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie zum Einsatz, die sich bereits bei anderen substanzbedingten Störungen bewährt haben. Eine symptomorientierte Pharmakotherapie kann den Entzug für Betroffene erleichtern. Sie sollte aber nur adjuvant zu psychotherapeutischen Verfahren eingesetzt werden. Außerdem können und wollen die meisten Patienten durch eine Dosisreduktion desjenigen Analgetikums entzogen werden, von dem sie abhängig sind. Ein Wechsel zu einem höherpotenten Opioid kann dann sinnvoll sein, wenn zuvor ein niederpotenter Wirkstoff in hohen Dosen eingenommen wurde.

Bei Kombination mit SSRI droht ein Serotoninsyndrom

Zur Behandlung leichterer Entzugssymptome (und ggf. additiv) eignet sich das trizyklische Antidepressivum Doxepin. Es ist für diese Indikation ebenso zugelassen wie zur Behandlung der Depression. Als Initialdosis mit anschließender Reduktion werden 3 x 50 mg/d empfohlen. Die Komedikation von SSRI/SNRI-Antidepressiva mit Opioiden, insbesondere Tramadol, ist mit einem erhöhten Risiko für ein Serotoninsyndrom verbunden. In begründeten Einzelfällen können auch Schmerzpatienten eine Substitutionsbehandlung erhalten. Voraussetzung ist eine nachgewiesene Opioidabhängigkeit mit fortgesetztem Missbrauch dieser ­Analgetika. Außerdem müssen zuvor alle schmerz- und suchttherapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft sein. Eine Schwangerschaft stellt bei opioidabhängigen Frauen ebenfalls eine Indikation zur Substitution dar.

* Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde
** Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie

Quelle: S3-Leitlinie Medikamentenbezogene Störungen, AWMF-Register-Nr. 038-025