Neue Leitlinie für den Gelenkersatz bei Gonarthrose
Wenn auch nach sechs Monaten die Behandlung der Gonarthrose erfolglos bleibt, ist eine Prothese durchaus eine Überlegung wert.
© wikimedia/J. Lengerke
Die derzeit möglichen gelenkerhaltenden Eingriffe haben sehr unterschiedliche Erfolgsaussichten: Von einer alleinigen Arthroskopie mit Lavage und/oder Debridement raten die Experten bei klinisch und radiologisch gesicherter Gonarthrose ausdrücklich ab. Studien konnten für das arthroskopische Debridement keinen Einfluss auf Schmerz und Gelenkfunktion zeigen.
Die arthroskopische Meniskektomie und Entfernung freier Gelenkkörper können dagegen sinnvoll sein. Eine Indikation sieht die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) erstellte Leitlinie, wenn die Meniskussymptome gegenüber den Arthrosebeschwerden dominieren und eine konservative Therapie über Monate erfolglos blieb.
In weniger schweren Fällen ein halbes Jahr Geduld mitbringen
Arthroskopische Knorpelersatzverfahren wie Mikrofrakturierung, Pridie-Bohrung oder autologe Knorpelzelltransplantation sind bei Gonarthrose nicht indiziert, vor allem bei ausgeprägter Schädigung haben sie keinen Nutzen mehr. Deshalb kann es bei fokalen Defekten sinnvoll sein, schon im Frühstadium eine regenerative Knorpeltherapie einzusetzen. Insbesondere jüngere Patienten mit Achsfehlstellungen profitieren eventuell von einer Osteotomie, z.B. in Form einer Tibiakopfosteotomie (valgisierend oder varisierend).
Auch die Radiosynoviorthese hat bei der aktivierten Arthrose einen Stellenwert, wenn alternative Verfahren ausgeschöpft sind. Sie ermöglicht bei rezidivierenden Synovialitiden häufig eine relevante Schmerzreduktion, allerdings verringert sich der Effekt mit fortschreitender Gelenkzerstörung. Außerdem muss man während der intraartikulären Therapie mit Komplikationen wie Infektionen und Osteonekrosen rechnen.
Mit diesen Komplikationen muss man rechnen
Die häufigste perioperative Komplikation bei einer Prothesenimplantation ist die tiefe Beinvenenthrombose (ohne Prophylaxe bis 47 %). An weiteren Frühkomplikationen gilt es Infektion und Instabilität auszuschließen. Bei den Spätkomplikationen führt die aseptische Lockerung, gefolgt von periprothetischen Infektionen, Polyethylenabrieb und Malalignement.
Die Indikation zum Gelenkersatz darf in der Regel erst im Falle einer fortgeschrittenen Arthrose oder Osteonekrose gestellt werden. Bei geringeren Schweregraden muss eine konservative Therapie über mindestens sechs Monate erfolglos geblieben sein, schreibt Professor Dr. Johannes Stöve vom St. Marienkrankenhaus Ludwigshafen als federführender Autor.
Die Art des Gelenkersatzes hängt von der Lokalisation der Läsion ab. Für Patienten mit isolierter medialer oder lateraler Gonarthrose kann eine unilaterale Endoprothese mittelfristig eine Option sein. Gleiches gilt für die trochleare Endoprothese bei isolierter patellofemoraler Arthrose.
Arthrodese bei großem Defekt oder schwachem Streckapparat
Liegt eine fortgeschrittene Gonarthrose vor, empfehlen die Experten eine Totalendoprothese (TEP), u.a. wegen der langen Standzeit. Ein klinischer Unterschied von Modellen mit oder ohne Patellarückflächen-Ersatz konnte bisher nicht gezeigt werden, TEP ohne Kniescheibenersatz haben möglicherweise eine höhere Revisionsrate. Bei zementfrei implantierten TEP muss die Tibiakomponente öfter ersetzt werden. Patienten mit Allergien können beschichtete oder keramische Endoprothesen erhalten. Auch die Arthrodese des Kniegelenks hat nach wie vor ihren Platz im therapeutischen Arsenal. Sie kommt für Patienten mit ausgedehntem Knochen- und Weichteildefekt und/oder insuffizientem Streckapparat infrage. Die Resultate können sich durchaus sehen lassen: Umstellungsosteotomien führen ebenso wie die Implantation einer Knie-TEP oder unikondylären Endoprothese häufig zu einer funktionellen Verbesserung und Steigerung der Lebensqualität – bei gleichzeitiger Schmerzreduktion. Eine Knie-TEP hält in bis zu 95 % der Fälle zehn Jahre, bei unikondylären Prothesen rechnet man mit einer etwas höheren Wechselrate (10–15 %).Quelle: S2k-Leitlinie Gonarthrose; AWMF-Register-Nr. 033-004, www.awmf.org
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Wenn auch nach sechs Monaten die Behandlung der Gonarthrose erfolglos bleibt, ist eine Prothese durchaus eine Überlegung wert.
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